1.臨床データ 1.1一般情報 75例.男性61例.女性14例.年齢17-66歳.左側39例.右側35例.両側1例.上節11例.中節40例.下節24例。 超音波検査では.患側の軽度の滲出液が45例.中等度以上の滲出液が23例以上.IVPで画像が確認できないものが5例.腎後性腎不全を合併した両側性結石が1例であった。 1,2 治療方法 持続硬膜外麻酔.結石切開体位。 日本製オリンパスF7またはF8/9,8尿管鏡と米国コジマ社製ホルミウムレーザー（出力60w）を用い.画像システム監視下で膀胱内に進入。 患側の尿管開口部を確認後.ゼブラガイドワイヤーを挿入し.水圧ポンプで注水した状態で「リバースピッキング法」でガイドワイヤーに沿って尿管開口部に進入し.灌流圧を下方に調整しながらスコープを結石まで進入し続ける。 尿管鏡の作業チャンネルから550μmのホルミウムレーザーファイバーを挿入し.パワーを05～1,0J/5～10Hzに調節して結石を狙い.「ミミズを食べるような方法」で結石を2mm以下に破砕し.結石片の一部を洗浄液とともに排出することができる。 ポリープや炎症組織がある場合は一緒に切除し.結石部に狭窄がある場合はホルミウムレーザーで先に切断します。 術中に粘膜から出血した場合は.光ファイバーの先端を出血部位から0.5mmほど離し.電気凝固モードでエネルギーを照射して止血する。 術後はダブルルーメンの尿道カテーテルを留置し.1～2日後に抜去した。 F5ダブルjチューブはルーチンに留置され.2～4週間後に膀胱鏡下で抜去された。 平均在院日数は35.2分，2-5日入院2例，平均在院日数2.4日，上部の小結石2例は腎盂に洗浄したが発見されず，術後にESWLを施行，2例は狭窄を合併しており，ホルミウムレーザー剥離中に穿孔したため開腹手術を代用，12例はポリープや炎症組織を合併した結石をホルミウムレーザーで切除し，管腔を確保，7例は結石周囲の尿管粘膜の出血を合併しており，ホルミウムレーザー電気凝固術を施行し，止血は良好であった。 結石周囲の尿管粘膜の出血を合併した7例にホルミウムレーザー凝固術を施行し.十分に止血できた。 術中に尿管剥離などの重篤な合併症はなかった。 ホルミウムレーザー結石破砕術を施行した71例では.2～6週間の経過観察後の結石除去率は94.3％（67/71例）であり.超音波検査で患部腎の水腎症は程度の差こそあれ軽減していた。 長区間狭窄を合併した1例では.術後1ヶ月経過しても結石が排出されず.術前と比較して体液量が増加していたため.再入院して開腹による結石除去手術を行い.狭窄区間を切除した。 3.考察 ホルミウムレーザーは.波長2100nm.出力エネルギー0,2-4,0J.出力周波数5-45Hzの高エネルギーパルス固体レーザーであり.導電性光ファイバーは細いだけでなく曲げることも可能であり.現在.腔内結石破砕術に最適なエネルギー源であると認められている。 結石破砕効果は主に光熱効果と二次衝撃波効果に依存し.様々な種類の結石を破砕することができ.破砕された結石の2mm断片の数はパルスエネルギーに比例して増加する。 高パルスエネルギーに比べ.低パルスエネルギーは遅いですが.比較的安全で.光ファイバーへのダメージが少なく.結石破砕がより徹底され.結石破砕過程での明らかな結石変位が少ないです。 したがって.ホルミウムレーザー結石破砕効果は.周波数が高く.パルスエネルギーが低い（1.0J以下）設定が最適です。 実際の治療でも同様の経験をしており.周波数が高くエネルギーが低い設定にすることで.結石が粉砕され.術後の排出が早く.排出率が高いという最良の結果が得られています。 [3](3)結石の下に狭窄がある場合や.結石の周囲に過形成性ポリープや肉芽組織が巻きついている場合は.まずポリープのホルミウムレーザー焼灼や狭窄輪の切開を行い.ガイドワイヤーを狭窄輪に通してからホルミウムレーザー結石破砕術を行う。 複合狭窄の2例では.ガイドワイヤーが通せず.ホルミウムレーザー穿孔後.開腹手術を行ったところ.結石下の狭窄部では尿管の長さが1cm近くあり.ほぼ無収縮状態であった。 複合狭窄の1例では.結石が排出されず.体液量が増加したため.再度入院し.切開結石破砕術と狭窄部切除術を行った。 狭窄部が長くガイドワイヤーが通りにくい場合.ホルミウムレーザーによる切開で内腔を確保できない場合は.開腹による抜石と狭窄部の切除を行うべきであると考える。 結論として.尿管鏡下ホルミウムレーザー結石破砕術は.尿管結石の治療において.非常に有効で.低侵襲.安全で.回復が早い。 [4] 同時にポリープや狭窄などの病変を併発している場合にも使用でき.ESWLが無効な尿管結石に対しても理想的な治療法である。