I. 一般的な治療法
1.夫婦そろっての不妊治療.不妊は多くの病因の役割の結果であり.不妊と夫婦は関連しています。 したがって.不妊症の治療では.特に夫婦の共同治療に注意を払う必要があります。 絶対的不妊の男性（不射精.無精子症など.治療しなければ子供ができない人）も.男性パートナーが治療を受ける前に.生殖能力をチェックする必要があります。 WHOの多施設共同臨床研究によると.特発性または続発性の乏精子症.低精子症.無精子症などの生殖能力低下のある男性では.約26％の女性パートナーも生殖能力に問題があることが分かっています。
2.広報・教育・予防治療 不妊症の発生は.生活.仕事.環境.社会.心理など多くの要因が関係しており.患者の心理.結婚.家庭などに影響を与えることがあります。 詳しくは.本ガイドラインの第5章.「男性不妊症患者に対する教育の要点」をご参照ください。
男性不妊を予防するためには.以下の点にも注目する必要があります。
(1) 性感染症の予防。
(2) 不完全な精巣下垂は小児期に管理すること。
(3) 睾丸に有害な因子や化学物質にさらされない.安全な環境であること。
(4) 腫瘍に対する化学療法など特定の薬剤を含む精巣機能を損なう治療法の使用や.治療前に患者の精子を超低温で保存しておくこと。
第二に.薬物治療
生殖補助医療技術の発達は.男性不妊治療に新しい世界をもたらしましたが.病気の原因に対する治療ではないため.遺伝的側面.不妊人口に対する増幅作用など.一定の限界があります。したがって.薬物治療によって自然妊娠させることは.依然として多くの医師や患者が追求していることです。
不妊症の原因が明確に診断され.その原因に応じた治療法があれば.ゴナドトロピン療法.パルスGnRH療法.内因性ゴナドトロピン分泌促進.トリプトキナーゼ療法.テストステロンリバウンド療法.その他の内分泌疾患など.より満足できる結果が得られると思われます。
不妊の原因が比較的はっきりしていても.その原因による不妊のメカニズムが解明されていない場合.治療効果が満足に得られないことが多い。
男性不妊症の臨床治療では.以下の薬剤がよく使用されます。
1.ゴナドトロピン治療：主な薬は.ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）とヒト閉経ゴナドトロピン（hMG）のために：様々なゴナドトロピン分泌不足性腺機能障害（一次.二次）。 HCGとhMGは.特発性乏精子症の治療に1960年代から使用されています。 しかし.これらの治療法の有効性は決定的なものではありません。
後天性性腺刺激ホルモン分泌不全症の治療：hCG 2000 IU.皮下注射.2-3回/週。 原発性（先天性）性腺刺激ホルモン分泌低下症の治療：上記にFSHを追加.hMGまたは純粋な組み換えヒトFSH。FSHを37.5-75IU.筋肉内.3回/週 * 3ヶ月 [28]. FSHは.精子密度が正常と認められたら中止する[28]。
LH 欠損症に単独で hCG を投与すると.精巣内および血清テストステロンが上昇する。
FSH欠乏症だけなら.hMGや純粋な組み換えヒトFSH.あるいはクロミフェンで治療することができます。
2.サイロキシン：甲状腺機能低下症におけるサイロキシンの補充は.生殖能力を改善する可能性がある。
グルココルチコイド：先天性副腎皮質過形成による男性不妊症は.グルココルチコイドで治療することができます。 グルココルチコイドの補充は.ACTHとアンドロゲンレベルを下げ.ゴナドトロピンの放出.精巣内ステロイド合成.精子形成を促進する可能性があります。 副腎皮質ステロイド療法は.重篤な副作用やその他の未知の結果をもたらす可能性があるため.抗精子抗体を有する患者には推奨されません。
ドパミンアゴニスト（ブロモクリプチン等）：高プロラクチン血症の場合.下垂体腫瘍を除外した上でドパミンアゴニストのブロモクリプチンによる治療が適応となります。 投与量：2.5-7.5 mg/日.2-4回/日 消化器系の副作用を回避しながら投与する。 より良い結果を得るためには.約3ヶ月の治療コースが必要です[30]。 新薬のカベルゴリンはブロモクリプチンと同様の効果がありますが.服用回数が少なく.副作用も少ないのが特徴です。
アンドロゲンとテストステロンのリバウンド療法：アンドロゲンは.視床下部-下垂体-性腺軸を介して精子形成を抑制することができます。 男性特発性不妊症の臨床治療では.副作用が多く.効果も定かではありません。
6.ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）：GnRHは.hCG/hMGの代わりに下垂体内分泌のゴナドトロピンを増加させる方法である。 ゴナドトロピンと同じ理由で.このクラスの薬剤は現在.特発性不妊症の治療には推奨されていない。
7.抗エストロゲン薬（クロミフェン.タモキシフェンなど）：特発性不妊症の治療に最もよく使用される薬です。 視床下部や下垂体レベルでエストロゲン受容体と競合して結合し.GnRH.FSH.LHの分泌を増加させるというメカニズムである。 抗エストロゲン薬は比較的安価で安全に経口投与が可能ですが.その効果についてはまだ議論の余地があります。
クロミフェンは.ヘキセストロールに類似した構造を持つ合成非ステロイド性エストロゲンであり.顕著なエストロゲン作用を示す。 一般に1日50mgを経口投与する。 過剰摂取は精子形成を阻害する傾向がある。 血中ゴナドトロピンとテストステロンは.テストステロンが正常範囲にあることを確認するためにモニターする必要があります。 副作用は5％程度発生しますが.通常は軽微です。 有効性は不明です。
タモキシフェン
タモキシフェンはクロミフェンよりもエストロゲン作用が弱く.1日10〜30mgの範囲で経口投与される。
8. 膵臓カリクレイン：膵臓カリクレインが精子運動や精子形成を促進する可能性があると考えられている。 その他のメカニズムとしては.精子代謝の改善.精巣血液供給の増加.セルトリ細胞機能の刺激.生殖腺出力路の機能改善などが考えられる。 この治療法の有効性については賛否両論があります。
9. 組み換えヒト成長因子（rh-GH） rh-GHは.精巣の間質細胞機能を強化し.精液量を増加させることができる [33] 。 . 2～4IU/dの用量を皮下注射で投与する。 その有効性については.まだ納得のいくような大規模な研究は行われていない。
10.ヘキソケトコシン（Pentoxifyline）：ホスホジエステラーゼ阻害剤で.血管疾患の治療によく使用される。 特発性不妊症の治療に使用されるメカニズムは.精巣の微小循環を改善し.c AMPの分解を抑え.細胞内の解糖とATP合成を増加させ.その結果精子の運動性を高めると考えられています。 一般的な使用量：1200mg/日
11.カルニチン：精子の運動性や精巣上体機能を改善する効果があるため.男性不妊症の治療に用いられています。 一般的な使用量：1-2g/d.1日2-3回.経口投与.6ヶ月-2年.効果は不明確です。
12.その他の薬剤
アミノ酸.抗生物質.亜鉛.ビタミンA.C.E.プロスタグランジン合成酵素阻害などが精子パラメータや受胎率の改善に役立つ経験として報告されているが.いずれも十分な説得力に欠けるものである。
13.漢方薬の治療
臓腑.気血.漢方の8つの症候の識別により.男性不妊症は.腎陽虚.腎陰虚.脾腎陽虚.気血両虚.肝気滞.陽を含む痰湿.湿熱輸.血虚陽の8種類の証に分けられます。
漢方薬は男性不妊症の治療に長い歴史を持ち.豊富な経験を蓄積していますが.その有効性については.さらに総括し.議論する必要があります。
外科的治療
男性不妊症は.複雑で解決しにくい問題です。 男性不妊症の治療には.病因論的治療.内分泌学的治療.非特異的治療などがあり.中には薬物療法では解決できない器質的病変があり.外科的治療しかできない男性不妊症の患者さんもいます。 外科的治療の適応は主に以下の通りです。
1.生殖器の奇形や発育異常：一般的なものは.停留睾丸.尿道狭窄.尿道瘻.尿道下裂.尿道上裂.重度の陰茎硬化症などである。
停留睾丸や精巣下垂が不完全な症例では.精巣下垂固定術が可能である。 手術はできれば2歳までに行いたいものです。 精索や血管が短くて陰嚢位置に固定できない場合.精巣固定術（Fowler-Stephenson法）を段階的に行うことができます。 適用できる技術には.開腹手術.腹腔鏡手術.低侵襲手術などがあります。
尿道下裂は.男性の下部尿路と外陰部によく見られる先天性奇形であり.治療の目的は.まず陰茎が垂直に持ち上がるように腹弯変形を矯正すること.次に欠損部分の尿道を再建することである。 治療は学齢期前.つまり5歳から7歳の間に行うのが最適です。 手術療法には多くの方法がありますが.基本的には.（1）一段階で手術療法を完了する.すなわち陰茎下垂症の矯正と尿道形成術を一度に完了する方法.（2）一段階で陰茎下垂症の矯正.二段階で尿道形成術を行い.段階的に手術療法を完了する方法.があります。
2.閉塞性無精子症：先天性精管・精嚢欠損による閉塞性無精子症.精管の分節形成不全.精管の医療事故・結紮.炎症後硬化症.先天性射精管開口部狭窄などを含む。 精索静脈瘤は男性不妊症の原因の一つです。 精巣摘出などの閉塞がある方は.積極的に外科的治療を行う必要があります。
閉塞性無精子症の治療法の中でも.精巣摘出術と精巣摘出-精巣上体吻合術は一般的で効果的な治療法です。 マイクロサージェリーは再疎通率が高いことが分かっています。
精巣内閉塞：精巣内精子採取法（TESE）が一般的です。
精巣精子採取）または精巣細針吸引術（TESA, Testicular
精子吸引）.TESEまたはTESAを取得することは.ほぼすべての閉塞性無精子症に適しています。
精巣上体閉塞：CBAVDでは.精子を得るために経皮的精巣上体精子吸引術（PESA.percutaneous epididymal sperpaspiration）や顕微鏡的精巣上体精子吸引術（MESA.microscopic epididymal sperpaspiration）が一般的で.得られた精子について 一般的に顕微授精の治療に使用されます。 後天性精巣上体閉塞による無精子症は.マイクロサージャリーによる精巣上体端から端.あるいは端から端への吻合を表示することで治療することができます。
マイクロサージェリーによる再疎通率は60～87％.累積妊娠率は10～43％である。 出産率でいえば.精管切除による閉塞に対する顕微授精の方が成功率が高く.経済的である。
近位側精管閉塞：精管切除術後の近位側精管閉塞は.再疎通のために顕微鏡下精管切除術が必要となる。 精管切除術-精管吻合術は少数の患者にしか使用できない。 二次性精巣上体閉塞の有無は.術後精管液に精子が検出されず.特に近位側精管液に歯磨き粉状の粘液があれば確認することが可能である。
遠位精索閉塞：小児期にヘルニアや下垂精巣固定による損傷で両側の精索が広範囲に喪失した場合.通常は再建不能である。 これらの症例は.近位血管からの精子吸引.またはTESE.TESA.PESA.MESAによる顕微授精で治療する必要があります。 同側の精巣萎縮を伴う広範囲の片側精管欠損は.対側との精管-精管吻合または精管-副睾丸吻合を考慮することができる。
射精管閉塞：射精管閉塞に対して経尿道的切除術を試みることができる。
3.精索静脈瘤：精索静脈瘤による男性不妊症は.腹腔鏡下内精索静脈瘤高位結紮術や塞栓療法などにより.一部の患者さんに生殖能力を回復させることが可能です。
4.器質的性機能障害：重度の陰茎外傷.骨盤骨折.血管性原因疾患（静脈瘻など）.神経疾患によるED.および器質的病変による逆行性射精の一部の患者を含む。 逆行性射精の外科的治療の適応は.過去に膀胱頸部手術の既往があり.膀胱頸部Y-Vplasty [.
IV. 生殖補助医療技術
生殖補助医療（ART）とは.人工授精や体外受精-胚移植など.不妊症患者を妊娠させるために様々な医療手段を用いることの総称である。 このプロセスは.性行為を伴わない妊娠の方法であり.男性および女性の不妊を治療するために.臨床医と検査技師の総力を結集する必要があります。 ヒト精子バンクや精子の超低湿度保存も生殖補助医療技術の一部です。 ヒトの生殖補助技術に先立ち.双方のパートナーに身体検査を実施し.結婚していること.また.私たちの家族計画規定と倫理原則を遵守していることが必要です。
これらは.わが国の保健省が厳密かつ具体的に文書化したもので.付属書2～4に詳述しています。 主な要素を以下に記します。
(i) ヒト精子バンクと超低温保存精子
ヒト精子バンクは.男性科学の重要な要素である超低温凍結技術の確立により.不妊治療.遺伝性疾患の予防.生殖保険提供のために精子を凍結保存しています[40]。 精子の密度やさまざまな臨床ニーズに応じて.クリオチューブ.クリオリング.ヒト卵子透明帯などの方法が使用される[41-43]。 精子を凍結させる前に.凍結保護剤を添加し.特殊な低温容器が必要で.液体窒素で凍結させる特殊な手順が必要です。 精子を凍結保存する場合.保存期間が長くなると生存率は低下し.特に室温に繰り返しさらされると低下する。 理想的な保存期間は10年以下であるべきである[44]。
精子提供者を組織して精液を凍結保存する場合.国が認可したヒト精子バンクで.国が定めたヒト精子バンクの技術仕様に厳格に従って行わなければならない。 精子バンクは.凍結精子を厳重に管理するためのコンピューター管理システムの構築が義務付けられています。 資格を持った生殖補助医療機関が使用できるようになった後.各ドナーの精子によって妊娠した女性が5人を超えないように.妊娠の結果を追跡調査しなければならない[40]。
悪性疾患.化学療法や放射線療法を必要とする自己免疫疾患により.化学療法や放射線療法による精巣の造精機能または精子の損傷を防ぐために化学療法.放射線療法.手術前に精子凍結保存を行うべき患者.または手術後に射精ができないために不妊となった患者には生殖医療保険が推奨されます。 難治性無精子症の臨床治療では.経直腸的電気刺激を用いて凍結保存用の精液を採取することもあります。
閉塞性無精子症や非閉塞性無精子症の患者の手術中に精巣.精巣上体.遠位精管から外科的に得られた精子や精巣組織には.臨床的超低温保存が推奨されている[45]。
(ii) 人工授精
人工授精とは.アップストリーム法や密度勾配遠心法などで精子を液化して培養液に加えた後.体外射精で男性パートナーを女性パートナーに注入し.精子と卵子を結合させて妊娠を誘発させる治療法である。
1.精子の供給源によって.精子の種類がある。
(1)夫の人工授精(AIH)
(2) ドナーによる人工授精（AID）
2.精液を注入する女性の体の部位によって.主に以下のように分けられる。
(1) 子宮頸部周囲または頸部内人工授精（ICI.Intracervical
insemination）：処理した精液を子宮頸部にゆっくりと注入し.残りの精液を腟内に入れる；この方法は精子授精に使用される。
(2）子宮内人工授精（IUI.Intra-uterine insemination）.子宮内人工授精は人工授精の中でもより成功率が高く.より一般的に使われている方法で.IUIの精子を洗浄・最適化し.子宮頸管からカテーテルを用いて子宮腔内に精子を注入する方法です。
(体外受精-胚移植(IVF-ET)
卵管を避けて受精する方法で.女性の卵子を腟内超音波で取り出してシャーレに入れ.4～6時間後に洗浄・最適化した男性精子を加えて受精卵とし.約48時間で4～8細胞の胚に.72時間で胚盤胞に成長して女性の子宮口に移植して着床・受胎を待ちます。
治療は主に4つのプロセスで構成されています。
1.過排卵
より多くの卵子を得るために.薬によって卵胞の数をコントロールし.発育・成熟させることができます。
2.採卵
これは.シンプルで合併症が少なく.外来で行えるという利点があり.麻酔をかけることで患者さんの恐怖心を軽減させることができます。
3.受精
卵は解剖顕微鏡で確認し.インキュベーター（5％CO2.37℃）に入れて平衡化し.4〜6時間後に洗浄して最適化した精子を.通常1卵あたり10万〜15万個の精子を添加する必要があります。 すべての胚は.胚盤胞期まで発育した後に移植することができます。
4.胚移植
胚移植は.採卵後48時間または72時間経過した女性の子宮腔内に移植することができます。 腹部超音波検査の監視のもと.実験室の胚培養士によって特殊な胚移植チューブで胚を吸収し.治療担当医師によって子宮腔内に移植されます。 中国衛生部の規定によると.1周期に移植する胚の総数は3個以下でなければならず.そのうち35歳未満の女性の最初の受胎補助周期に移植する胚は2個以下でなければならないとされています。
(iv) IVF-ETに由来する受胎補助技術。
1.細胞質内精子注入法（ICSI）：形態的に正常な成熟卵子の細胞質内に.精子1個を透明帯と卵子膜を通して注入する方法です。
顕微授精を行う男性パートナーは.遺伝性疾患を除外し.必要に応じて遺伝カウンセリングを受けなければならない。
2.PGD 着床前遺伝子診断（PGD, Preim-plantation genetic diagnosis）とは.体外受精した胚から一部の細胞を採取して遺伝子モニタリングを行い.病気の原因となる遺伝子を持つ胚を移植前に除外し.遺伝病遺伝子を持つ胚を移植前に予防し.遺伝病の発生を予防できるようにすることを指す。 ホルモンによる過排卵の誘導.卵子の採取.通常のIVF-ETまたはICSIによる受精.6-10細胞期までの体外培養.胚盤胞期の1-2細胞または胚の一部の採取.適応に応じたPCRまたはFISHによるモニタリング.そして分析済みの正常胚2-3を子宮内に移植するプロセスである。