今年の上半期は.優れた効能を持つ新薬が次々と承認された。 腎細胞がん（以下.腎臓がん）に対して.米国食品医薬品局（FDA）は.免疫学的製剤2剤の適応を拡大しました。 同じ期間に中国で販売された腎臓がんの新薬はありません。
表1 米国FDAが拡大した腎臓癌の新適応症
| の場合。
薬剤の種類 。 |
の場合。
薬剤名またはレジメン名
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効能・効果 | |
| 免疫学的製剤 | パブロリズマブ＋アキシチニブ | 進行性腎臓癌のファーストライン治療 | 。 |
| アベルマブ＋アキシチニブ | 進行性腎臓癌のファーストライン治療 | 。 |
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以下では.これらの新しい適応症の適用について説明します。
進行した腎臓がんの治療は非常に厄介で.手術や放射線治療で治すことはできません。 腎臓がんの大部分は明細胞がんであり.化学療法もほとんど効果がありません。 現在は標的薬が主に使用されており.米国では進行した腎臓がんに対してスニチニブやペガプタニブなど9種類の標的薬が使用できるようになっています。
進行性腎臓がんの予後は.危険因子によって層別化されており.通常.標的療法によく反応する低リスクの患者さんでは.半数が30カ月以上生存することが多い。 しかし.60-70%の患者さんは臨床的に中～高リスクであり.低リスクの患者さんほど標的治療が効かず.特に高リスクの患者さんは生存期間がかなり短くなります。 2015年に発売された免疫チェックポイント阻害剤に続き.この新しいクラスの薬剤は.進行した腎臓がんの治療法の検討にも活用されています。
昨年.FDAは二重免疫薬併用療法である「ナブリズマブ＋イピリムマブ」を中～高リスク（標的が定まらない）進行腎臓癌の第一選択薬として承認しました。
その後.別の免疫併用療法である「アテゾリズマブ＋ベバシズマブ（抗血管新生標的薬）」が.PD-L1発現率1％以上の進行腎臓がん患者において.標的薬より有効であることを示す試験で.無 PFSは有効性の指標であり.進行することなく安定的に改善するまでの時間を表し.患者さんにとって非常にポジティブなものです。
上の表から.今年腎臓がん治療で適応拡大されたレジメンもすべて免疫併用療法であり.PD-1/PD-L1モノクローナル抗体と抗血管新生阻害剤（アキシチニブ）の併用であることが容易に理解できるだろう。
今回の新レジメンは何が良いのでしょうか？
パブロリズマブ＋アキシチニブを進行性腎臓癌の全患者に投与
パブロリズマブ＋アキシチニブの承認は.KEYNOTE-426試験の結果に基づいています。 本試験において.この併用療法は.1年後の全生存期間を標的薬よりも50％近く延長し.客観的寛解率（ORR）をほぼ2倍に高め.PFS中央値15.5カ月を達成しました。
本レジメンは.すべての腎臓がん集団において.12カ月以上のPFSを達成した初めてのレジメンです。 つまり.PD-L1の発現状況やリスク分類に関わらず.患者さんはこの治療法の恩恵を受けることができるのです。 これまでの他の免疫併用療法は.腎臓がん全体のリスクを対象としていませんでした。
PD-L1発現陽性の進行性腎臓がん患者に対する新たな選択肢となるAlevumab + axitinib
について
今年承認されたもう一つの免疫併用療法であるAlevumab + axitinibは.PD-L1発現率1%以上の進行腎臓がん患者を対象に臨床試験を行い.この併用療法により標的薬と比較して無増悪生存期間を5カ月以上延長し.この患者群に有効な初回治療選択肢を提供しました。 この併用療法は.これらの患者さんにとって有効な第一選択薬となります。
進行した腎臓がんに対する第一選択薬は何ですか？
この2つの新しい選択肢が承認されたことで.進行性腎臓がんの第一選択治療は数多く存在するようになりました。 では.この第一線の選択肢のうち.どれがベストなのでしょうか？
表2 進行性腎癌に対する第一選択レジメン.対象者および効果
| 番組名 | 人への適用 | 人への適用 | エフィカシー |
| 標的薬（スニチニブなど） | すべての進行性腎臓がん | に対応。 | PFS期間中央値 7.7ヶ月～8.4ヶ月 |
| ナブリズマブ＋イピリムマブ | 中・高リスクの進行性腎癌 | PFS期間中央値11.6ヶ月 | 。
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| パブロリズマブ＋アキシチニブ | すべての進行性腎臓がん | PFS期間中央値は15.1ヶ月 | |
| アベルマブ＋アキシチニブ | 進行性腎がん.特にPD-L1発現率1％以上の進行性腎がん（法定適応症.ガイドラインではPD-L1発現率を制限していない） | PFS期間中央値13.8ヶ月 | 。
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標的薬は.進行性腎臓がんの第一選択薬として約10年前から使用されています。 昨年から免疫系薬剤の組み合わせがファーストラインに入り始め.今年のFDAの適応拡大を見ても.標的薬剤（抗血管新生薬）の免疫系組み合わせが徐々に主流になっていくことは容易に想像できる。
しかし.問題は.すべての集団が免疫複合型抗血管新生標的薬に適しているのかどうかということです。
進行腎臓癌のリスク別第一選択薬の選び方
まず.腎臓がんのリスクが異なる患者さんについて見てみましょう。 中高リスク患者に対しては.免疫学的製剤の2剤併用.あるいは免疫学的製剤＋標的治療（抗血管新生）.いずれも標的治療単独より有効である。
では.低リスクの患者さんにはどのような選択があるのでしょうか。 これらの患者さんは.IMDCスコアが低リスクであるか.肺転移のみであり.全体的に予後が良好です。 この患者群では.チェックメイト214試験で.二重免疫併用療法は標的薬単独療法よりも効果が低いことが明確に示された。 では.免疫療法＋標的（抗血管新生）療法は.彼らにとって正しいのでしょうか？
上記のすべての研究は.低リスク群であっても進行腎臓がんの初回治療では.標的治療薬との免疫併用療法が標的治療薬単独療法を上回ることを確認しているが.中・高リスク群ほど大きな効果が得られない可能性があること。
したがって.低リスク群では.PD-1モノクローナル抗体とCTLA-4モノクローナル抗体の免疫療法との併用に明確な利点はないが.免疫療法と標的療法の併用には.標的療法に対して何らかの利点があると思われる。
しかし.併用療法は標的単剤療法に比べてコストが高く.副作用も高い。 そのため.臨床的な考慮が必要です。
PD-L1の発現プロファイルが異なる進行性腎臓がんに対する第一選択薬の選び方
免疫複合標的治療（抗血管新生）の承認済み2レジメンであるパブロリズマブ＋アキシチニブ.アベルマブ＋アキシチニブでは.パブロリズマブ＋アキシチニブのみが全ての患者さんに恩恵をもたらし.アベルマブとアキシチニブ併用では.PD-L1発現量が高いほど.その恩恵は大きかった。 の方が効果的です。
PD-L1の発現に加えて.医師が患者をスクリーニングして免疫併用療法をより正確に行うための.より効果的なバイオマーカーが今後必要とされるでしょう。