歴史的変遷
星状神経節ブロック(SGB)は.ペインクリニックで一般的に用いられている低侵襲治療法で.星状神経節を含む緩い結合組織に局所麻酔薬を注射し.頸部交感神経幹.頸部交感神経節.前神経節性神経.後神経節性神経.およびそれらの支配範囲を可逆的にブロックする。 この方法が最初に発見されたのは.1883年にリバプールとアレキサンダーが癌の治療のために椎骨動脈を結紮しているときに.誤って交感神経を傷害してしまったが.予想外の治療効果が得られたときであった。
SGBは現在.その神経支配領域にある頭部.頸部.胸部.上肢の疼痛性疾患だけでなく.全身の心血管系.脳血管系.植物性の神経疾患にも広く臨床的に用いられている。 下頸神経節は.星状神経節または頸胸神経節とも呼ばれ.不規則な形状で.中頸神経節よりも大きく.C7横突起の基部と第1肋骨の頸部との間の前方.椎骨動脈の後方.斜角筋群の内側.肺尖の下方に位置する。 星状神経節の下縁は胸膜の後方にあり.緩い細胞組織と脂肪組織に囲まれている。 さらに星状神経節は.第7.8頚神経と第1胸神経をつなぐ灰交叉枝を出し.鎖骨下動脈とその枝の周囲で神経叢を形成し.腋窩動脈の第1節まで続く枝も出している。 この結節の他の枝は.それぞれ椎骨動脈の周囲で神経叢を形成し.椎骨動脈を上方へたどっていく。 頭蓋腔に入り.椎骨動脈と脳底動脈を取り囲み.後大脳動脈に達し.そこで内頸動脈に由来する神経叢に合流する。 星状神経節から出た心臓下神経は.鎖骨下動脈の後面に沿って気管の前方に下り.心臓神経叢に合流して心臓の活動に関与する。
作用の根拠
星状神経節ブロックの作用は.自律神経系.内分泌系.免疫系に関与し.これらの系の機能を調節する効果がある。 星状神経節ブロックは体内環境の安定を保ち.多くの自律神経障害を改善する。 星状神経節をブロックすることで.星状神経節の過度の緊張と機能亢進を緩和し.頭部.頸部.上肢.心臓の血管拡張を引き起こし.心臓と脳への血流を著しく改善し.身体の抗病機能と抗炎症作用を高め.内分泌系を調整し.全身の自律神経系を安定させます。
治療効果
1.痛みの抑制
患者が痛みの症状を経験すると.交感神経の興奮によって一次感覚ニューロンが過敏になり興奮し.交感神経の活動を反映するノルエピネフリン（NE）の血漿中濃度が上昇する。 交感神経節遮断後は.その前神経節性線維と後神経節性線維の機能が抑制され.クレマスチン反射経路が遮断され.クレマスチンにおけるサブスタンスPと血漿カテコールアミンの放出が減少し.交感神経の興奮性が低下し.その分布領域における血管収縮.腺分泌.筋緊張が抑制され.局所組織の虚血.低酸素.代謝異常が改善され.局所血液循環が増加して痛みの原因となる炎症性メディエーターが運び去られる。
2.心臓と脳血管への影響
心臓の重要な神経支配は主に星状神経節から来るが.この神経支配には非対称性があり.星状神経節ブロックの左右は洞結節.心臓伝導.心筋不活性に異なる影響を及ぼし.さらには反対の効果を示す。 右の交感神経節ブロックは左よりも心拍数に顕著な影響を与えるが.片側ブロックの心血管調節効果については意見が分かれている。 Kimらは.頭頸部痛のある患者において.左の星状神経節ブロックは心臓迷走神経緊張を増加させたが.右のブロックは増加させなかったことを明らかにした。
星状神経節ブロックは血管を拡張し.血行動態の安定性を高める。 初期の実験では.星状神経節を遮断すると.プロスタグランジンE（PGE1）の鎮静投与と同様の血管拡張作用と血流増加作用が得られることが証明されている。 星状神経節遮断は脳血管運動神経の機能を調節し.血管攣縮を緩和し.脳血流速度を増加させて神経機能を改善し.脳血流を有意に増加させる。 したがって.星状神経節ブロックは脳血管障害やその他の脳疾患に対して良好な治療効果を発揮する。
3.内分泌系とストレス反応への効果
虚血などの刺激が身体に加わると.ストレス反応が生じます。 ストレスは大脳皮質や大脳辺縁系を介して視床下部の自律神経を刺激し.交感神経系を介して興奮が伝導することで.身体に一連の病的過程を引き起こします。 星状神経節ブロックは視床下部への血流を増加させ.下垂体ホルモンの恒常性を維持し.交感神経誘導反応に対応する。 視床下部の内分泌系に影響を与え.さまざまなストレスホルモンを調節することで.星状神経節ブロックは下垂体-副腎皮質系の有害なストレス反応を軽減する可能性がある。
星状神経節ブロックの臨床応用
星状神経節ブロックにはさまざまなアプローチがあり.主な臨床アプローチは前外側アプローチ.高外側アプローチ.補助ガイド下穿刺法である。 ブロック成功のサインは.細い瞳孔.眼瞼下垂.陥没眼球.鼻づまり.結膜充血.顔面のわずかな発赤.発汗の欠如によって示される.注射側のホルネル症候群の存在である。
1.前外側アプローチ
(1)傍気管アプローチ：患者は枕を肩の下に置いて仰臥位になる。 術者は左側に位置し.まず左手の人差し指と中指で総頸動脈と胸鎖乳突筋を横方向に押す。 胸鎖乳突筋の傍気管と前縁に6.5ゲージの針を皮膚に垂直に刺入し.胸鎖関節から横指2本分ほど上に刺入する（輪状軟骨の平面はC6横突起に相当する）。 一般的には.人差し指の先でC7横突起を触知して針を誘導し.刺入2～3cmほどで骨を触知することができ.針の先端がC7横突起の前外側に達したことを示し.針を少し引き抜き.血液.ガス.脳堤液を注入せずに吸引を戻す。 なお.星状神経節を穿刺しても異物感はないので.異物感を探す必要はない。 初期にはこの方法が多く用いられたが.C7横突起へのアクセスが悪く.胸膜の頂点に近いため気胸の可能性が高く.椎骨動脈を損傷しやすいため.現在ではあまり用いられない。
(2) Modified paratracheal approach：患者を仰臥位にして頭に薄い枕を置き.術者の人差し指（左側ブロックの場合）または中指（右側ブロックの場合）を患側の胸鎖関節の上の2本の横指（人差し指と中指）の位置に置き.左手の中指または左手の人差し指（人差し指と中指の先端は同じ高さ）を左手の人差し指または左手の中指から約1cmの距離に置き.胸鎖乳突筋とその深頚動静脈鞘を外側に押して気管から離す。 針の先端が気管の手前の皮膚表面と同じ高さ（針先1.5～2.5cm程度）にあれば.角質に触れる必要はなく.退縮部に血液やガス.脳堤液がない場合に薬剤を注入することができる。 近年.C6とC7部位での穿刺は星状神経節に対する遮断効果が類似しており.前者では後者に比べて合併症の発生が有意に少ないことが示唆されている。
2.高位側方穿刺法
患者は仰臥位で頭を反対側に向け.皮膚は日常的に消毒しておく。 術者は左側に位置し.穿刺点は胸鎖乳突筋後縁と外頸静脈の接合部で.輪状軟骨またはC6横突起の高さに相当する。 穿刺針は皮膚に対して垂直に刺入し.針がC6横突起に触れるようにし.その後針を少し引き抜き.針の尾を頭端に向かって45°に傾け.針の先端がC6横突起の前側を通過し.スーパーがC7横突起の方向に約1cm前進し.後退した部分には血液や脳堤液がなく.注射の準備ができる。
3.補助ガイド下穿刺法
星状神経節は.C7横突起の基部と第1肋骨の頸部の間の前方.椎骨動脈の三角形内に位置し.気管.頸動脈.頸静脈.椎骨動脈.反回喉頭神経.胸腔および他の隣接臓器のような多くの重要な構造に囲まれています。 従来のブラインド穿刺は.位置の特定が難しく.精度が低く.頸部の血管や神経を傷つけやすいため.リスクの高い手術であった。
現在.星状神経節ブロックに超音波を使用することが一般的になりつつあります。 超音波は.持ち運びが可能で.操作が簡単で.放射線障害がなく.穿刺ポイントの正確な選択.穿刺時間の短縮.針の深さの正確な制御.穿刺の成功率の向上.従来の盲目的侵襲手術に比べて隣接する重要な臓器への盲目的穿刺損傷を避けることができるという利点があり.特に肥満.短頸.小児.浮腫 特に.肥満.短頸.小児.浮腫.低血圧.奇形など.穿刺が困難な患者には.盲目的穿刺が比類なく有利である。 神経節ブロックに超音波を使用することで.成功率の向上と合併症の減少が期待されている。
適応症
1.全身疾患：植物機能障害.原発性高血圧症・高血圧症.甲状腺機能亢進症・低下症.食欲不振.神経性食欲不振症.姿勢血圧異常.不眠症.全身性多汗症.めまい.全身性白皮症.皮膚のかゆみ.脂漏性皮膚炎.脳卒中後疼痛.多発性硬化症.重症筋無力症.帯状疱疹.単純ヘルペス。 伝染性単核球症.慢性疲労症候群.反射性交感神経性ジストロフィー.幻肢痛.切断痛.糖尿病。
2.頭部疾患：脱毛症.頭痛（片頭痛.緊張型頭痛.群発頭痛.側頭動脈炎性頭痛を含む）.脳血栓症.脳血管攣縮.脳梗塞など。
3.顔面障害：末梢性顔面神経麻痺.非定型顔面痛.咀嚼筋症候群.顎関節症候群など。
4.眼疾患：網膜血管閉塞症.網膜色素変性症.ぶどう膜炎.視神経炎.嚢胞様黄斑腫脹.角膜潰瘍.白内障.瞳孔緊張.飛蚊症.視覚疲労.屈折異常など。
5.耳鼻咽喉科疾患：慢性副鼻腔炎.急性副鼻腔炎.アレルギー性鼻炎.突発性難聴.滲出性中耳炎.メニエール病.良性発作性めまい.鼻づまり.扁桃炎.耳鳴り.咽頭感覚異常.嗅覚障害。
6.口腔障害：抜歯後疼痛.舌痛症.口内炎.舌炎.迷路炎.口腔内粘膜乾燥症。
7.頚肩・上肢障害：上肢血行障害（レイノー病.レイノー症候群.急性動脈閉塞性疾患.頚肩腕症候群.外傷性頚部症候群.胸郭出口症候群.肩関節周囲炎.術後腫脹.乳房切除後症候群など）テニス肘.腱鞘炎.頚椎症.関節炎.手掌多汗症.凍傷.爪周囲炎.爪縦割骨折 (c) 腋臭症。
8.循環器系の疾患：心筋梗塞.狭心症.洞性頻脈.心臓神経症。
9.口笛系の病気：慢性気管支炎.肺塞栓症.肺水腫.過換気症候群.気管支喘息。
9.口笛系の疾患：慢性気管支炎.肺塞栓症.肺水腫.過換気症候群.気管支喘息。
11.産婦人科疾患：月経異常.月経前緊張症.月経困難.更年期症候群.子宮摘出後の植物性機能障害.女性不妊症。
12.泌尿器科疾患：神経因性排尿障害.夜間頻尿.尿失禁.腎盂腎炎.IgA腎症.遊走腎.前立腺炎.男性不妊症。
13.腰・下肢障害：腰痛症.膝痛.足白癬.紅斑性感覚障害.角質.凍瘡.凍傷。