脳血管内手術は.X線監視下で中枢神経系の疾患を直接治療するものです。 脳血管疾患に対する血管内インターベンションは.血管内脳外科手術の中でも最も重要な要素である。
セクション1：頭蓋内動脈瘤
頭蓋内動脈瘤に対する血管内治療法の開発には.脱着式バルーン法.フリースプリングコイル法.機械的脱着式スプリングコイル法（MDS）.電解脱着式スプリングコイル法（GDC.EDC）など.いくつかの段階がありました。 特に.GDCの導入は.頭蓋内動脈瘤に対する血管内インターベンションの歴史的なブレークスルーにつながったのです。 その上で.リモデリングなどの特殊な血管内治療が登場し.動脈瘤の治療法のさらなる向上につながっているのです。 現在.ヨーロッパでは動脈瘤の80％.北米では40％.中国では15％～20％の動脈瘤に対して血管内治療が優先されています。 多数の症例を含む多施設共同前向き研究（ISAT）において.外科的クランプ術（1070例）と血管内治療（1073例）を比較した結果.どちらも動脈瘤の再出血予防に有効であるが.死亡率と障害率は外科的クランプ術より血管内治療が有意に低いことが示された。
I. 効能・効果
ほとんどすべての動脈瘤は血管内治療で治すことができます。 特に.高齢者や心臓・肝臓・腎臓に重篤な障害を持つ患者さんなど.外科的治療が適さない患者さんに適しています。 椎骨脳底動脈瘤には血管内治療を優先すべきです。
2.広頚動脈瘤.シャトル動脈瘤.巻き込み動脈瘤は.リモデリング法またはステント留置法で治療することができます。
3.動脈瘤と頸部の比率が1.5より大きく.動脈瘤が小さい（15mm未満）場合は.血管内治療に最も適しています。
II.禁忌事項
1.臨床状態が非常に悪い患者（Hunt&Hessの分類がIVまたはVの患者）。
2.凝固障害またはヘパリンに対する有害反応。
3.造影剤に対するアレルギーの既往がある患者。
III.血管塞栓術の方法
動脈瘤のネック部に超選択的にマイクロカテーテルを挿入し.対応する塞栓物質を留置して動脈瘤を完全に閉塞させる。 具体的な技術については.関連する専門書をご参照ください。
IV.術後の処置
1.動脈シース（ヘパリンシール）を留置し.24時間ヘパリンを投与する。
2.穿刺部位を10～15分間圧迫し.出血がない場合は.手技により40分以上圧迫または圧迫包帯をし.8時間以上横になってください。
3.足背の動脈の脈動を観察する。
V. 合併症と管理
1.脳梗塞：ほとんどが血栓症によるもので.血栓溶解療法で治療可能。
2.動脈瘤の破裂と出血：多くの場合.マイクロカテーテルまたはマイクロガイドワイヤーが動脈瘤に穴を開けることによって起こるが.この時マイクロカテーテルを抜かずに動脈瘤への充填を継続すること。
3.ばねコイルのねじれ.破断.変位：ばねコイルのねじれや破断を防ぐために.特に抵抗がある場合は.ばねコイルを繰り返し押したり引いたりしないようにしてください。 ズレを防止するために.選択したスプリングコイルの直径は動脈瘤のネックより小さくならないようにする必要があります。
推奨する。
(1）一般に.後方循環の動脈瘤には血管内治療が.後方連絡動脈瘤や中大脳動脈の動脈瘤には外科治療が選択されることが多いようです。 血管内治療と外科治療のどちらを選択するかは.外科医が血管内治療と外科治療の技術を習得しているかどうかにかかっています。
(2) くも膜下出血後.できるだけ早期に脳血管撮影を手配し.非常に重度の血管攣縮がない場合は.血管撮影と同時に塞栓術を実施すること。
セクション2：脳動静脈奇形
現在.脳動静脈奇形（AVM）の治療は.まだ外科手術が中心となっています。 手術が適切でない場合は.血管内治療やガンマナイフ治療が選択されることがあります。 脳動静脈奇形の総合的な治療において.カテーテル材料や塞栓材料の開発により.血管内インターベンションはますます重要な役割を担うようになりました。
I. 効能・効果
1.機能領域または深部に位置するAVMは.外科的切除のリスクが高い。
2.血管奇形が大きく.外科的に切除することが困難である。
3.外科的治療を受けようとしない患者。
II.禁忌事項
動脈瘤に対する血管内治療と同じ。
III.塞栓法
適切なマイクロカテーテルを奇形部に挿入し.NBCAやONYXなどの塞栓物質を注入して奇形部の血管塊を閉塞させる。
IV.術後の処置
1.穿刺部位を10～15分間圧迫し.出血がない場合は.手技により40分以上圧迫または圧迫包帯をし.8時間以上横になってください。
2.足背の動脈の脈動を観察する。
V. 合併症と管理
1.正常血管塞栓症：塞栓物質が正常血管に侵入することによって起こる。 そのため.この手術では.マイクロカテーテルのヘッドエンドが異常な血管塊に入り込む必要があります。
2.カテーテルの血管壁への癒着：NBCAを注入した場合に見られる。 NBCAを希釈（濃度25％以下）して使用することにより.この合併症を軽減することができる。 オニキス塞栓術を使用する際は.カテーテルの先端を長時間オニキスに埋没させないようにしてください。
3.脳出血：血管の破裂が原因なので.マイクロカテーテルは優しく操作する必要があります。
4, 正常な灌流圧の侵害：高流量または巨大AVMに見られる。重度の血球盗難を伴うAVMに対しては.段階的塞栓術または塞栓術後の血圧低下を行うことができる。
推奨する。
(1)手術で容易に切除可能なAVMに対しては.一般に血管内治療は推奨されない。
(2）AVMを血管内治療のみで治療する場合.固形塞栓材は推奨されず.液体塞栓材を使用する必要がある。
(3) 動静脈瘻を有するAVMに対しては.液体塞栓物質の注入前にスプリングコイルで血流を減少させることができる。
第3節 動脈硬化性脳血管障害
動脈硬化性頸動脈狭窄症に対するステント留置術は近年新しく導入された術式であるが.多数の症例の長期経過観察結果が不足しているため.慎重に選択することが必要である。 最近.Wholeyは.ヨーロッパ.米国.アジアの36の医療機関で5210例の頸動脈ステント留置の結果を発表し.30日間の周術期死亡率は0.86％.重症脳卒中は1.49%.軽度脳卒中は2.72%.6ヶ月と12ヶ月後の再狭窄率はそれぞれ1.99%と3.46%であったと報告しています。 この結果は.頸動脈内膜剥離術よりも有意に優れていることに変わりはありません。 現在のデータから.頸動脈ステント治療は頸動脈内膜切除術に比べていくつかの利点があります。頸動脈内膜切除術では脳神経損傷のリスクが2～12.5％であるのに対し.ステント治療ではそのリスクがありません。 頭蓋内セグメントの動脈狭窄など.外科手術では到達困難な病変を治療できること.全身麻酔を必要とせず.手術中も患者の神経状態を随時観察できるため.事故が発生してもいつでも治療を中止できること.術後の回復が早いことなどが特徴である。
I. 効能・効果
(A）頸動脈狭窄症
1.頸動脈の狭窄率が70％以上であり.狭窄に伴う神経症状があるもの。
2.狭窄に伴う脳実質の虚血像のある患者。
3.頸動脈狭窄率が70％未満であるが.神経症状を伴う少数の患者に対しては.病院が空いていれば血管内治療を考慮することができる。
(椎骨動脈頭蓋外セグメントの血管形成術
1.抗凝固療法や抗血小板療法が無効な椎骨脳底部位の虚血症状または後方循環系脳卒中の再発。
2.一方の椎骨動脈開口部に70％以上の狭窄があり.他方の椎骨動脈に形成不全または完全閉塞があること。
3.両側の椎骨動脈開口部の狭窄が50％以上であること。
II.禁忌事項
1.軟性血栓を伴う狭窄。
2.複合型エーラス・ダンロス症候群（出血傾向を伴う血管脆弱性を特徴とする稀な遺伝性結合組織病）。
3.重度の血管迷走。
4.凝固障害.造影剤に対するアレルギーがある。
5.心機能障害.肝機能障害.腎機能障害などの重篤な全身性有機疾患の併発。
両側頸動脈閉塞症または両側椎骨動脈閉塞症。
7.CTまたはMRIで重度の梗塞病巣が確認された場合。
8.3週間以内の重度の脳卒中エピソード。
9.重篤な神経機能障害。
III.治療
1.頸動脈狭窄症は局所麻酔で行うことができますが.椎骨動脈狭窄症は通常全身麻酔で行われます。
適切なガイディングカテーテルを総頸動脈または椎骨動脈に設置し.対応するフィンガーガイドワイヤーを狭窄部に通し.適切に選択したステントをフィンガーガイドワイヤーに沿って狭窄部に設置し.位置が満足した後.ステントをリリースし画像により治療効果を評価します。
3.ステント留置の具体的なプロトコールが標準化されていない。 一般的には.術前3日間以上.アスピリン325mg/日.クロピドグレル75mg/日の内服などの抗血小板療法を行うことが推奨され.ステント留置後2-3日間は全身ヘパリン化療法を継続するとの指摘もある。
IV.術後管理
1.術後は12～24時間の集中治療室での経過観察が望ましい。
2.経口クロピドグレル75mg/日を4～6週間.アスピリン325mg/日を終生服用する。
V. 合併症と管理
1.脳梗塞：多くは動脈硬化性プラークの剥離によるものです。 ステント留置前に保護傘を設置することで.その発生を抑えることができる。 血栓溶解療法を行うことができる。
2.脳出血：多くは正常な灌流圧の破たんによるものです。 高血圧を伴う重度の狭窄では.ステント留置後に適切な降圧治療を行う必要があります。
3, 急性血管閉塞：必要に応じてバルーン拡張を行う。
4.血圧低下を伴う徐脈：アトロピンを投与し.必要であれば降圧剤を投与する。
推奨する。
(1) 頸動脈の狭窄率が70％以上であり.狭窄に伴う神経症状を有する患者には.血管内インターベンションの実施を検討することができる。
(2) 70％未満の頸動脈狭窄でも.それに伴う明らかな臨床症状がある場合は.病院が空いていれば血管内インターベンションを検討することも可能である。
(3) 直径3mm未満の動脈では.ステント留置は再狭窄率が高く.再狭窄の発生を抑えるために特殊なステント（コーティングステントなど）が推奨される。
(4) 動脈狭窄に対するステント留置術は新しく導入された技術であり.多数の症例の長期経過観察結果がないため.慎重に選択する必要があります。