関節リウマチ



概要

定義

関節リウマチは、A群β溶血性連鎖球菌によって引き起こされる関節の炎症性反応性疾患であり、リウマチ熱の一般的な臨床症状である。

リウマチ熱患者の75％において、多発性、有痛性、不規則に配置された大きな関節炎がみられ、局所的な発赤、腫脹、熱感、疼痛および運動制限を繰り返す。

罹患率

関節リウマチは主に冬と春の雨季に発症する。

関節リウマチはどの年齢でも発症する可能性があり、最も多いのは5～15歳の小児および青年で、3歳未満の乳幼児はまれである。

発症率に男女差はない。

罹患率は生活水準と関係があり、過密な居住空間、低栄養、劣悪な健康状態は伝染病にかかりやすい。

リウマチ熱や関節リウマチの罹患率は過去20年間で上昇しており、都市部の裕福な家庭の子供に罹患率が増加している。

原因

原因

関節リウマチの原因菌はA群β溶血性連鎖球菌である。

A群β溶血性レンサ球菌が咽頭に感染することにより、リウマチ熱や関節リウマチが発症する。

誘発因子

寒さと湿気は関節リウマチの重要な誘因である。

病因

関節リウマチはA群β溶血性連鎖球菌の感染によって引き起こされる自己免疫疾患である。 病因は完全には明らかではなく、A群β溶血性連鎖球菌の特殊な構造成分と細胞外産物に関連している。

溶連菌抗原分子

A群β溶血性連鎖球菌の鞘膜ヒアルロニダーゼはヒトの滑膜と共通抗原を持ち、連鎖球菌感染により抗連鎖球菌抗体が産生され、これが滑膜との免疫交差反応を起こし、関節障害を引き起こす。

免疫複合体が病気を引き起こす

溶連菌抗原は抗溶連菌抗体と結合して循環免疫複合体を形成し、滑膜に沈着して補体を活性化し、関節に炎症反応を起こす。

細胞性免疫損傷

細胞性免疫系を介して異常な免疫反応が起こり、関節に損傷を与える。

遺伝性

リウマチ熱の家系では、リウマチ熱の既往のない家系よりも発症率が高い。 中でも、ヒト白血球抗原（HLA）-B35、HLA-DR2、HLA-DR4、HLA-DRB1、リンパ球表面マーカーD8/17+が発症と関連している。

症状

主症状

前駆症状

典型的な関節症状が発現する1～6週間前に発現する。

前駆症状は、発熱、咽頭痛、顎下リンパ節腫大、咳などの、咽頭炎や扁桃炎などの上気道溶連菌感染症の症状である。

発熱はほとんどが軽度から中等度、不規則あるいは高熱です。

脈拍は速く、大量の発汗があり、脈拍数と体温は比例しません。

典型的な関節症状

関節痛は多くの場合、膝、足首、肘、手首、肩、その他の大きな関節など、複数の関節に起こります。

部位は固定されず、さまよう。

関節は局所的に発赤、腫脹、熱感、疼痛があり、押すと硬結する。

複数の関節が同時に発症することもある。

関節痛は通常2週間以内に治まり、1ヵ月以上続くことはまれである。

増悪はしばしば寒さや湿気と関連する。

急性炎症期を過ぎると、関節機能は完全に回復し、強直や変形はなくなりますが、再発しやすくなります。

典型的な関節症状は近年まれである。

非典型的な関節症状

単関節または数関節のみに発赤、腫脹、熱感、疼痛がみられる。

股関節、指節間関節、下顎関節、胸鎖関節、胸郭肋間関節などに関節症状が現れる。

その他の症状

関節リウマチは、しばしば心筋炎、環状紅斑、皮下結節、振戦などのリウマチ熱の他の症状を伴います。関節リウマチ、リウマチ性心筋炎、振戦が多く、皮膚障害は比較的まれです。

リウマチ性心炎

心筋炎、心内膜炎、心膜炎などがあり、心内膜炎は僧帽弁や大動脈弁を侵すことが多く、リウマチ性心臓弁膜症を引き起こします。 また、心筋や心膜に浸潤することもあります。 一般的な症状は以下の通りである：

不整脈。

パニック、息切れ、脱力感、活動後の心前庭部の不快感。

重症例では、呼吸困難、水腫、心不全さえも起こる。

リウマチ性心筋炎の発症率は50％以上である。

円形紅斑

体幹および四肢の内側に、境界が明瞭な淡色の円形紅斑が生じ、縁は軽度隆起し、中心部は正常色の皮膚である。

紅斑はかゆみや硬さはなく、押すと色が薄くなる。

一過性で、出現と消失を繰り返し、数週間から数ヵ月持続する。

発生率は6～25％である。

皮下結節

結節は肘、膝、手首、足首などの関節伸展部や後頭部、額の頭皮、胸椎や腰椎の棘突起に出現する。

硬くて痛みを伴わず、皮膚には付着しない。

一般に小豆大で、数は様々である。

2～4週間後に自然に消失するが、数ヵ月持続するものもあり、消失後に再び出現することもある。

発生率は2％～16％。

舞踏病

顔面症状は、眉をひそめる、首を振る、首を回す、ニヤニヤする、舌を出すなどである。

四肢では、無目的で不随意な体幹または四肢の運動がみられる。

重症例では、座位や立位が不安定になり、歩行がふらつき、嚥下や咀嚼が困難になり、身の回りのことができなくなる。

上記の過剰な運動は興奮時に増悪し、睡眠後に消失する。

通常1～3ヵ月持続し、いくつかのエピソードが再発することもある。

4～7歳の小児に多く、男性より女性に多い。

中国での発症率は約3％と報告されている。

診察

内科

リウマチ・免疫科

発熱、咽頭痛、顎下リンパ節腫脹などの症状の1～6週間後に、関節の発赤、腫脹、熱痛、皮下結節、環状紅斑などの症状が現れた場合は、速やかに受診することをお勧めします。

循環器薬

運動後のパニック、息切れ、心窩部不快感などの症状が出現した場合は、適時受診をお勧めします。

救急科

パニック、息切れ、胸痛などの症状は、救急外来または救急ダイヤル（120番）でも受診できます。

準備

診療の準備：受付、書類の準備、よくあるトラブルなど。

診療を受ける際のアドバイス

症状を悪化させたり、症状を隠したりする可能性があるため、診療を受ける前の自己治療は避ける。

多くの臨床症状がある場合は、医師に症状を伝えるために、経験した症状やその変化を記録しておくとよい。

受診準備チェックリスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

関節痛はいつから続いていますか？ 痛む場所は固定されているか？

パニック、息切れ、胸部不快感はあるか？

運動後に症状は顕著か？

皮膚に皮下結節やリング状の紅斑はあるか？

家族の中に関節リウマチやリウマチ性心疾患にかかった人はいないか？

猩紅熱、結核、血液疾患などの既往歴はないか。

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：定期的な血液検査、咽頭ぬぐい液の培養、血清溶血性連鎖球菌抗体測定、免疫学的指標検査

その他：心電図、カラードップラー心エコー、心筋核医学検査

過去3ヵ月間の投薬歴（薬の箱やパッケージがあれば持参可

鎮痛剤：インドメタシン、アセトアミノフェン、ジクロフェナク、イブプロフェン

抗菌薬：エリスロマイシン、ロキシスロマイシン、セファクロル

その他：プレドニン、バルプロ酸ナトリウム

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

猩紅熱、結核、血液疾患の既往。

関節リウマチまたはリウマチ性心疾患の家族歴。

臨床症状

咽頭感染による発熱、咽頭痛などの上気道感染症状がある。

寒さと湿気が誘因の多発性徘徊性大関節炎、変形を伴わない関節の局所的発赤、腫脹、熱痛。

また、パニック、息切れ、心窩部不快感、環状紅斑、皮下結節、振戦がみられた。

身体所見では、不整脈、心肥大、心音の変化、心雑音、心膜摩擦音などが認められる。重症例では、呼吸困難、顔面蒼白、肝脾腫、水腫がみられる。

臨床検査

咽頭と扁桃から咽頭ぬぐい液を採取して細菌培養やウイルス分離を行い、A群β溶血性連鎖球菌の有無を明らかにします。

A群β溶血性レンサ球菌は患者の20％から25％に認められる。

検査前に口腔内を清潔に保つように注意する。

血液検査：白血球数の軽度から中等度の増加、好中球増加、赤血球数およびヘモグロビン値の軽度減少。

血清組成の非特異的変化：赤血球沈降速度（ESR）、C反応性蛋白（CRP）の上昇。

血清溶血性連鎖球菌抗体、抗連鎖球菌ヘモリシン “O”（ASO）500U以上。

免疫学的指標

心電図

心電図では、不整脈、心膜炎、および以下の特徴を有するその他の症状が認められることがある。

早収縮、頻脈、様々な程度の房室ブロック、発作性心房細動などの不整脈。

PR間隔の延長が最も多く、ST-T波の変化、Q-T間隔の延長、心室内伝導ブロックがみられることもある。

胸部リードにおけるST上昇。

カラードップラー心エコー検査

心臓の形態、機能、弁膜病変の有無を評価し、リウマチ性弁膜炎や心膜炎の症状を検出する。

心筋核医学検査（ECT）

軽度および潜在性心筋炎を検出する。

診断基準

2015年に米国心臓協会により改訂されたJones診断基準

現在のところ、リウマチ熱に特異的な診断法はなく、臨床では主に臨床症状に依存し、臨床検査で補う形で、米国心臓協会が2015年に改訂したジョーンズ診断基準が一般的に用いられている。 しかし、これは “ゴールドスタンダード “ではなく、診断の指針にしかならない。

抗連鎖球菌ヘモリシンまたは他の連鎖球菌抗体（抗DNASE B）の力価の上昇は、単一の力価の結果よりも強く、力価の漸増の証拠となる。

A群β溶血性連鎖球菌咽頭ぬぐい液培養が陽性である。

溶連菌性咽頭炎の臨床症状で、溶連菌糖結合抗原検査が陽性。

急性リウマチ熱の初回エピソードの診断には、2つの主要な臨床症状、または1つの主要な臨床症状＋2つの軽微な臨床症状が必要である。

急性リウマチ熱またはリウマチ性心疾患の既往がある患者は、A群溶血性連鎖球菌に再感染した場合、再発発作のリスクが高いと考えられる。

急性リウマチ熱またはリウマチ性心疾患の確実な既往歴、およびA群溶血性レンサ球菌感染、2つの主要臨床症状、1つの主要臨床症状と2つの軽度臨床症状、または3つの軽度臨床症状の存在は、急性リウマチ熱の予備診断に十分である。

二次的な臨床症状のみがみられる場合は、急性リウマチ熱の再発を診断する前に、より可能性の高い他の原因を除外することが推奨される。

一次基準：心筋炎（臨床的および/または不顕性）、典型的な関節リウマチ症状、振戦、環状紅斑、皮下結節。

二次基準：多発性関節痛、発熱（38.5℃以上）、赤血球沈降速度 Erythrocyte sedimentation rate≧60 mm/first hour および/またはCRP≧3.0 mg/dl、PR間隔の延長（心炎が一次基準である場合を除く）。

世界保健機関（WHO）2002-2003年改訂基準

一次臨床症状および二次臨床症状に関しては、従来の基準の内容が踏襲されたが、溶連菌感染症の45日間の前駆期が規定され、溶連菌感染症の証拠の一つとして猩紅熱が追加された。

一次症状、二次症状、先行する溶連菌感染の証拠に基づいて総合的に判断する。

鑑別診断

関節リウマチ

類似点：多くの関節の発赤、腫脹、熱感および疼痛。

相違点：関節リウマチは指節間関節や中手指節関節などの小関節に好発し、手指の “朝のこわばり “や膿疱状の腫脹を伴い、後期には関節の変形を伴う。

移動性関節炎

類似点：関節の発赤、腫脹、熱感、疼痛。

相違点：遊走性関節炎はしばしば一次感染の症状を呈し、血液または骨髄培養が陽性で、関節からの膿性滲出液がみられ、病原性細菌が検出されることがある。

結核性関節炎

類似点：関節の痛み。

相違点：結核性関節炎はほとんどが単一の関節の炎症で、股関節、胸椎、腰椎、膝関節など、活動的で摩擦や体重負荷の多い関節に起こる。 抗リウマチ治療は無効である。

強直性脊椎炎

類似点：仙腸関節の痛み。

相違点：強直性脊椎炎は、仙腸関節炎および腱炎の明らかな症状を有し、HLA-B27陽性で、家族内で発症する傾向がある。

結核感染アレルギー性関節炎（ポンセット病）

類似点：再発性の関節炎。

相違点：Poncet病患者は非関節部に結核病巣を有するが、抗結核治療により治癒し、抗リウマチ治療は無効である。

血液系の腫瘍

類似点：発熱および急性多発性関節炎症状。

相違点：白血病のような関節炎症状は末梢血の変化に先行することがあり、リンパ腫でも同様である。

ライム関節炎（ライム病）

類似点：発熱、慢性徘徊性皮膚紅斑、再発性関節炎、心臓障害、神経症状がみられることがある。

相違点：ライム関節炎は非対称性関節炎である傾向があり、循環免疫複合体の検査値が陽性で、赤血球沈降速度が上昇する。 血清特異的抗Burgdorferスピロヘータ抗体検査が診断に役立つことがある。　

治療

治療の目的と原則

治療の目的：溶連菌感染巣の除去、原因因子の除去、抗リウマチ療法、臨床症状のコントロール、合併症への対処。

治療の原則：早期診断、合理的な薬物治療、再発予防、副作用のモニタリング。

治療方法

一般的治療

保温に注意し、湿気や寒さを避ける。

リウマチ熱の活動期には安静が必要である。

関節炎と同時に明らかな心臓障害が現れていない場合は、症状が改善した後、症状が消失し赤血球沈降速度が正常になるまで活動レベルをコントロールする。

心肥大、心膜炎、持続性頻脈、明らかな心電図異常がある場合は、症状が消失し赤血球沈降速度が正常化してから3～4週間は安静が必要である。 回復期には、3～6ヵ月間、活動を適切にコントロールする必要がある。

消化がよく栄養価の高い食事をとる。

薬物療法

関節リウマチと診断されたら、溶血性レンサ球菌感染巣を除去するために抗菌薬治療が必要であり、病気の原因を取り除くことが重要であり、そうでなければ再発や長期化を招く。

溶血性レンサ球菌の一次感染に対しては、ベンジルペニシリンの筋肉内注射が望ましい。

再発患者に対する予防薬は病態による。

ペニシリンにアレルギーがある場合は、エリスロマイシン、ロキシスロマイシン、リンコマイシン、セファロスポリン、キノロン系抗生物質を使用することができる。

医師は薬剤感受性試験に基づいて抗感染薬を選択する。 個々の病態や薬剤の有効性などを考慮した上で、個別の治療法が選択されます。

一般的な抗リウマチ療法の期間は、単純性関節炎では6～8週間、心筋炎では最低12週間です。 実際には、具体的な状況に応じて、検査結果を参照しながら、病状が完全に回復するまで抗リウマチ治療のコースを調整する。

非ステロイド性抗炎症薬

グルココルチコイド

静かな環境で、明るい光や騒音の刺激を避けるようにする。

バルプロ酸ナトリウムが望ましく、この薬が無効な場合や麻痺などの重症のコレアの場合はリスペリドンを使用する。

メチルプレドニゾロンの静脈内投与に続いてプレドニゾンを徐々に経口投与するような免疫抑制療法も有効であるという証拠がある。

血漿交換やガンマグロブリン静注は、上記の薬物療法が無効または不耐容の場合に、実験的治療として使用されることがある。

舞踏病は自己限定的な症状であり、通常は明らかな神経学的後遺症はなく、ほとんどの患者は注意深いケア、適切な身体活動、薬物治療によって良好な結果を得ることができる。

漢方治療

急性リウマチ熱は、ほとんどが一種の熱性麻痺であり、風を払い、熱と湿を取り除くことが望ましい。

慢性リウマチ熱はほとんどが寒性の麻痺であり、風寒湿を取り除くことが望ましい。 グルココルチコステロイド、サリチル酸製剤などを漢方薬で補うと、よりよい効果が得られる。

鍼灸治療は関節症状の緩和に効果的である。

関節リウマチの治療では、偏った処方や特効薬を鵜呑みにせず、漢方治療は通常の病院でエビデンスに基づいた治療を行う必要があります。

予後

治癒

単純性関節リウマチは、関節の変形や運動障害を残さずに治すことができます。

関節炎の疼痛症状は2週間以内に治まり、1ヶ月以上続くことは少ないが、再発しやすい。

急性リウマチ熱単純な関節炎は初めて、6週間で患者の約75％が、12週間に患者の90％が回復することができ、患者の病気のリウマチの活動のわずか5％が6ヶ月以上続く。

心臓が同時に、タイムリーで合理的な治療でない場合は、心臓弁膜症の70％が発生する可能性があります。

予後因子

発症年齢が若いほど、初発時の重症度が高く、死亡リスクが高い。

関節リウマチだけでは死亡に至らないが、重症の心筋炎があり、再発が多く、治療が不適切または時期尚早である場合は、重症または持続性の心不全、亜急性細菌性心内膜炎、慢性リウマチ性心臓弁膜症の発症により死亡することがある。

危険。

時期尚早な治療は、発作の長期化や再発、リウマチ性心疾患や心不全などの重篤な合併症を引き起こす。

関節リウマチ単独では日常生活に支障はありませんが、リウマチ性心疾患を合併している場合、重症度によっては日常生活の量や強度が制限されることがあります。

日常

日常管理

生活環境管理

冬から春にかけての梅雨の時期は、天候の変化に特に注意し、衣服の増量を間に合わせる。

湿気が多く寒い環境での生活は避ける。

交差感染を起こしやすい人混みでの長期滞在を避ける。

上気道感染者との接触を避ける。

コレア患者は明るい光や騒音の刺激を避ける。

食事管理

食事は栄養バランスのとれた豊かなものにする。

動物の血液、卵、魚、エビ、蛇肉、豆製品、ジャガイモ、牛肉、鶏肉など、ヒスチジン、アルギニン、核酸、コラーゲンを多く含む食品を控えめにする。

ピーナッツ、チョコレート、雑穀、チーズ、乳糖など、チロシン、フェニルアラニン、トリプトファンを含む食品を控える。

脂肪分の多い肉など、動物性脂肪やコレステロールを多く含む食品を控える。

運動と休養の管理

急性期には安静にする。

急性関節炎の初期には安静にし、病状が安定してから活動を開始する。

リウマチ性心筋炎の急性期では、体温が正常化し、頻脈が抑制され、心電図が改善したら、活動を再開する前に3～4週間安静を続ける。

夜更かしを避け、十分な睡眠を確保する。

日課を守り、無理な運動は避ける。

急性期を過ぎたら、適度な運動を行い、ゆっくり歩く、サイクリング、水泳、太極拳の練習など、体重をかけない運動を行うことができる。

疾患のモニタリング

定期的に外来を受診し、必要に応じて血液検査、C反応性蛋白、抗連鎖球菌ヘモリシン “O”、赤血球沈降速度、その他の指標を再検査する。

医師の指導の下、予防薬を服用する。

リウマチ性心疾患がある場合は、心電図、心酵素、心機能の検査に注意する。

風邪やインフルエンザを予防し、発熱、咽頭痛、関節痛などの症状があれば、速やかに病院で治療を受ける。

予防

再発予防

リウマチ熱や関節リウマチの再発を積極的に予防し、医師の指導のもと予防薬を服用する。 予防薬内服中は、白血球減少を防ぐため、多めの飲水と定期的な血液検査に注意する。

病気の予防

生活環境を改善し、換気をよくし、人混みを避ける。

栄養失調を防ぎ、適切な運動を行い、体を鍛えて病気に対する抵抗力を高める。

寒さや湿気に注意し、上気道感染を予防する。

溶連菌感染症の罹患率が高く、罹患しやすいグループでは、抗溶連菌ワクチン接種を受ける。

猩紅熱、急性扁桃炎、咽頭炎、中耳炎、リンパ節炎などの急性溶連菌感染症に対しては、早期に積極的かつ徹底的な抗感染治療を行う。

急性発作を繰り返す慢性扁桃炎（年2回以上）に対しては、選択的に扁桃腺を摘出する。