リウマチ性疾患は.骨.関節.およびその周囲の筋肉.腱.滑液包.神経などの軟部組織を侵す広範な疾患群である。 多くのリウマチ性疾患は痛みを特徴とする。 西洋では.”heuma “という単語は.痛みを意味するcatarrhos(catarrh-inflammation)という意味で最初に使われた。
I. リウマチ性疾患における痛みの臨床的特徴
(I) 関節痛
関節痛はリウマチ性疾患でよくみられる。 関節痛の鑑別診断はリウマチ専門医にとってしばしば問題となる。 疾患によって.関節痛の部位.性質.特徴.活動性との関係は異なる。 一般的な疾患としては.関節リウマチ.強直性脊椎炎.変形性関節症.結晶性関節炎.感染性関節炎などがあります。
1.関節リウマチ
関節リウマチの原因は不明である。 関節の基本的な病理学的変化は.滑膜の内膜細胞の肥厚.滑膜微小血管の過形成.炎症細胞の浸潤.血管白内障の形成などの滑膜炎である。 RAの関節痛の主な臨床的特徴は以下の通りである：(1)若年女性に発症し.緩徐に発症する。 (2)朝のこわばりを伴い.活動後に軽減する。 (3) 3つ以上の関節に痛みがある。 (4) 手関節.中手指節関節.近位指節間関節など両手の小関節に浸潤しやすい。 (5) 関節痛が左右対称である。 (6) 非ステロイド性抗炎症薬によく効く。
2.変形性関節症
変形性関節症は.関節軟骨の減少と骨の過成長を伴う慢性関節炎である。 関節の病理学的変化は.局所的なびらん性軟骨破壊.軟骨硬化.嚢胞性変性.代償性オステオイド形成として見られる。 関節痛の特徴としては.(1)高齢者に多く.(2)罹患する関節は膝.腰.腰椎など体重のかかる関節が多く.関節の摩擦音やポキポキ音がすることがある。 (3) 痛みのほとんどは活動後に起こり.安静にしていれば軽減する。 (4) 関節のこわばりは通常30分以内である。 (5) Heberden結節は遠位指節間関節に多くみられる。
3.結晶性関節炎
結晶性関節炎は.体内の代謝異常に関連する疾患群である。 尿酸ナトリウム結晶やCPPD結晶の存在は.滑膜病理上に見つけることができます。 急性期には絨毛がうっ血して腫れることがある。 関節痛の特徴として.(1)最初の発作はほとんどが単関節炎で.非対称性である。 (2)激しい関節痛の急性発作で.多くは24～48時間でピークに達し.関節周囲の発赤と腫脹は明らかである。 (3) 第一中足趾節関節.足関節.膝関節など下肢の関節が侵されやすい。 (4)多くは2週間以内におさまるが.再発することもある。 (5)レントゲンでは軟骨下骨や骨髄に穿刺状や虫食い状の欠損を認める。
(2) 皮膚痛
皮膚はリウマチ性疾患.特にびまん性結合組織病の標的臓器の一つである。 一般的なリウマチ性疾患には.脂肪腫膜炎.結節性紅斑.全身性エリテマトーデス.血管炎などがあります。
1.再発性結節性非浸潤性脂肪細胞膜炎
再発性結節性非浸潤性脂肪細胞膜炎は.皮下脂肪層に発生する炎症性疾患である。 初期には.脂肪細胞の変性.壊死および炎症細胞の浸潤によって特徴づけられる。 第二段階では.脂肪顆粒を取り込んだ泡沫細胞および脂肪貪食細胞によって特徴づけられる。 最終段階では.線維芽細胞の過形成とコラーゲン線維の増殖がみられる。 その皮膚痛の特徴は.(1)若年および中年女性に多い(2)多くは圧痛を伴う皮下結節やプラークを伴う。 (3)結節はしばしば一括して発生し.臀部および下肢に対称的に分布し.結節は局所の皮膚陥凹で沈静化し.色素沈着を伴う。 (4) 発熱を伴うことがあり.発熱のタイプは様々である。 (5) 診断は病理生検による。
2.結節性紅斑
結節性紅斑は.免疫複合体または免疫細胞を介する真皮血管系および脂質膜の炎症性疾患である。 主な病理学的変化は.非特異的な急性炎症性変化を伴う.真皮の下部中央および皮下組織の上部に位置する。 痛みの特徴は.(1)青年期に多い。 (2) ほとんどの場合.ふくらはぎの伸側に赤色または紫赤色の皮下結節を伴う。この結節は.数日から数週間持続した後.一時的な色素沈着を残して徐々に消退するが.瘢痕形成や潰瘍形成はない。 (3）自己限定的で.再発することもある。
(3) 内臓痛
リウマチ性疾患による内臓痛はまれである。 感受性の低さ.びまん性.局在の不明確さが特徴である。 ほとんどの場合.罹患臓器の神経支配領域の不快感として現れ.脊椎や体幹に由来する筋肉痛と混同されやすい。 内臓痛の発生は.主に関連臓器の血管炎症性変化と関連している。 一般的な疾患としては.全身性エリテマトーデス.白血病.アナフィラキシー性紫斑病.結節性多発動脈炎.関節リウマチなどがある。
1.全身性エリテマトーデス
全身性エリテマトーデスは典型的な自己免疫疾患である。 基本的な病理症状は血管炎であり.特徴的な病理変化としては.ヘマトキシリン小胞.脾臓血管の “玉ねぎの皮 “様病変.イボ状心内膜炎などが挙げられる。頬骨部紅斑に加えて.頬骨部紅斑の傾向もある。 頬骨紅斑.円板状紅斑.光線過敏症などの臨床症状に加えて.臓器の病変や重症度の違いにより.内臓の痛みも異なります。 例えば.心膜や胸膜が侵された血管炎では.胸痛やそれに伴う症状がみられる。 腸間膜血管炎の場合.腹痛.嘔吐.下痢.その他の臨床症状は程度の差こそあれ存在する。
2.アレルギー性紫斑病
アレルギー性紫斑病は非典型的なアレルギー性血管炎です。 病理学的症状は.毛細血管.細動脈および細小血管における血管炎症性変化であり.好中球が優勢である；血管壁はフィブリノイド壊死であり.赤血球の滲出がみられることがある。 その腹痛の特徴は.(1)初発年齢は20歳以下で.男性に多い。 (2) びまん性の腹痛で.食後に増悪する。 (3)皮膚紫斑を伴い.特に両下肢伸側に左右対称に分布する。 (4) 関節痛.蛋白尿.血尿などの関節や腎臓の病変を伴うことがある。
(4) 末梢神経痛
リウマチ性疾患による末梢神経痛は.神経絨毛血管の閉塞や血管炎による末梢神経の直接圧迫が主な原因である。 前者は結節性多発動脈炎.関節リウマチ.SLEなどであり.後者は手根管症候群.腰椎椎間板ヘルニアなどでみられる。 末梢神経痛は罹患した神経の支配領域に感覚異常や運動障害を伴うことが多い。
結節性多発動脈炎
結節性多発動脈炎は壊死性血管炎で.主に全身の小・中型の筋動脈が侵されます。 早期には.動脈内皮および中層の筋線維の腫脹.フィブリノイド壊死および多発性細胞浸潤によって発現する。動脈の全層が侵されると.動脈瘤の拡張.破裂および血栓症がみられることがあり.組織の虚血または梗塞を引き起こす。 後期には.病変部位の線維性組織増殖として現れる。 末梢神経痛の特徴は.(1)病変部位の深部痛が早期に現れ.その後灼熱痛に進展することがある。 罹患神経の支配領域に感覚異常や運動障害を認めることがある。 (2) 全身性体重減少.網状チアノーゼ.筋肉痛.筋痛.精巣痛または圧痛.拡張期血圧上昇など.他の全身病変の症状を伴うことがある。 (3)BUN.Cr.HBV(+)の上昇がみられることがある。 (4) 動脈造影異常。
(5) 中枢性疼痛
リウマチ性疾患による中枢神経障害の臨床症状は様々であるが.中でも頭痛は最も一般的な精神神経症状の一つである。 その病理学的基盤は.ほとんどが頭蓋内血管の炎症性病変に関連している。 中枢性疼痛の主な特徴は.(1)最近発症した持続性疼痛である。 (2)その後の発症により変動し.自己治癒しにくく.神経系の他の局所徴候を伴う場合と伴わない場合がある。 一般的なリウマチ性疾患には.白血病.結節性多発動脈炎.全身性エリテマトーデス.ドライ症候群などがある。
白アライーシス
白アライーシスの病理学的基盤は血管炎である。 大血管.中血管.小血管が侵され.血管内腔の狭窄や動脈瘤様の変化を伴う。 白質脳炎における中枢性疼痛の特徴は以下の通りである。 (1)髄膜脳炎による頭痛は発熱と頸部硬直を伴うことがある。 (2)頭蓋内硬膜静脈洞の血栓症による頭蓋内圧亢進は.慢性頭痛.霧視.重症例では視神経乳頭浮腫として現れる。 (3) 再発性の口腔潰瘍や性器潰瘍.眼病.皮膚病変を伴うことがある。 (4) 鍼治療に対する陽性反応。
（Ⅵ）筋肉痛
筋肉痛はリウマチ性疾患.特にびまん性結合組織病の一般的な臨床症状の一つである。
1.多発性筋炎と皮膚筋炎
筋炎の主な病理学的変化は.罹患筋組織への炎症細胞の浸潤と筋原線維の変性と壊死.再生.不同な大きさの筋原線維束である。 筋痛は.(1)近位四肢の対称性の筋力低下.筋痛.筋圧痛によって特徴づけられる。 (2)皮膚筋炎の患者は.上眼瞼に紫色を帯びた紅斑.眼窩周囲を中心とした浮腫性の紫色を帯びた紅斑.またはゴットロン皮疹を認めることがある。 (3) 筋酵素の上昇や筋電図による筋原性障害がみられることもある。
2.リウマチ性多発筋痛症
リウマチ性多発筋痛症の病因や病態は不明である。 リウマチ性多発筋痛症における最も顕著な局所痛は筋痛である。 特徴としては.(1)発症年齢が50歳以上である。 (2)側頭部.頚部.肩甲帯.骨盤帯.四肢の近位筋や腱付着部の痛みが多い。 (3) 筋硬直を伴い.1～2時間の活動で徐々に消失し.安静後に悪化する。 (4) 罹患筋に発赤.腫脹.熱感はなく.筋力低下や筋萎縮はない。 (4) 少量のホルモン剤によく反応する。
3.線維筋痛症症候群
線維筋痛症症候群は.腰痛.頚肩痛.関節周囲炎を引き起こす一般的な疾患である。 特徴としては.(1)全身.特に内側骨格と肩甲骨.骨盤帯に広く痛みがある。 (2) 多くの場合.刺すような痛みで.気が散る。 (3)筋組織.筋肉.その他の組織に左右対称に分布する圧痛点を伴う。
（Ⅶ）骨痛
単純な骨痛はリウマチ性疾患では少なく.いくつかの代謝性骨疾患.骨壊死.骨腫瘍で多い。
1.虚血性骨壊死
骨壊死の発生には.外傷.ホルモン.アルコール中毒など多くの要因が関係している。
一般に.内外の病原因子の作用により.骨組織内の栄養血流の減少.骨内血管網の圧迫.流出静脈の閉塞などが起こり.血液供給が滞り.重症になると骨組織の虚血性壊死を引き起こすと考えられている。 骨痛の特徴は.(1)突然の鋭い痛みで.活動的な活動によって増悪し.患者の2/3は安静時にも痛みを感じる。 活動制限と疼痛レベルは密接に関連している。 (2) 痛みの程度とX線検査は平行ではない。 (3) 早期診断にはMRIが有用である。
2.骨粗鬆症
は.骨量の低下と骨組織の微細な破壊を伴う全身性の骨格疾患である。 病理学的変化としては.骨皮質の菲薄化.Hart病管の拡大.帯状骨およびラメラ骨の乏しさ.皮質骨の内部および骨内膜下骨のびらんがある。 骨痛は.脊椎の湾曲.椎体圧迫骨折.椎体後方ヘルニアの結果として生じることが多い。 確定診断は.臨床症状.X線像の変化.骨密度測定に基づいて行われる。
(H) Emotional pain
リウマチ性疾患はほとんどが慢性である。 器質的病変.心理社会的要因.薬物要因.および長期にわたる関節作用の他の要因において.リウマチ性疾患患者はしばしば心因性症状を起こしやすい。 一般的な疾患としては.全身性エリテマトーデス.関節リウマチ.結節性多発動脈炎などがある。 このような患者の痛みは.もともとの病気の特徴に加えて.不安や抑うつなどの精神障害の症状を伴う。 しかし.主な原因は非感染性の免疫性炎症性疼痛である。
（Ⅰ）慢性炎症性疼痛
関節炎.筋炎.皮膚炎.内臓炎症.血管炎.神経炎のあらゆる痛みに関与する。
1.免疫複合体の慢性炎症.炎症と痛みは関連している。
2.リンパ球を介した慢性炎症
3.慢性炎症の急性増悪
(2) 結晶沈着物
結晶沈着物は全身の代謝異常と関連している。 病変部位の局所的な代謝異常を伴う疾患もある。 結晶は一定の硬さ.体積を持ち.末端神経痛の沈着部位を直接刺激し.活動痛を悪化させ.あるいは動きを止めます。 結晶は直接または間接的に慢性炎症の病因を活性化する。
1.無機塩結晶：様々なカルシウム塩.関節石灰化.靭帯石灰化.胸膜石灰化をもたらす。
2.有機塩結晶：尿酸ナトリウム.ピロリン酸カルシウム二水和物.コレステロール.フェリチン.グロブリン。
(C) 腱.靭帯.関節包の引っ張り痛
腱.靭帯.関節包の炎症と水腫状態は.引っ張り痛みに起因し.低下に耐えるために引っ張る力に。 炎症後.瘢痕拘縮を起こした腱.靭帯.関節包は柔軟性が低下し.大きな動きができなくなる。
（D）力線のズレによるひずみ損傷
関節の変形後.隣接する骨の力線のズレにより.横方向.位相方向.回転方向の切断力が生じ.軟骨がすり減り.靭帯や腱が慢性的に損傷する。
(V) 軟骨と骨の損傷
軟骨の代謝異常は変形性関節症の主な原因であり.骨粗鬆症は骨膜刺激痛の原因となる。 メカニズムは不明。
(F) Emotional pain
慢性疾患の患者さんでは.痛みを怖がったり.治療を繰り返すうちに痛みの閾値が下がったりすることがある。
痛みの閾値が高ければ.防御反応が失われるため.より大きな傷害や痛みが誘発される。
II.リウマチ性疾患における疼痛緩和
(A) 抗炎症性疼痛緩和
ほとんどすべてのリウマチ性疾患は.非感染性の炎症の程度が異なる。 炎症はさまざまな炎症性物質を産生するので.痛みは抗炎症性でなければならない。 しかし.抗炎症薬には必ずしも鎮痛効果があるわけではなく.非ステロイド性抗炎症薬には抗炎症効果と鎮痛効果が同時にあります。 その他の抗炎症薬には.グルココルチコイド.遅効性抗リウマチ薬.免疫抑制剤.生化学薬品.漢方薬などがある。
(B) 痛みを軽減するための運動停止
急性期の患者の場合.重度の患者は安静が必要である。
（D）総合的な痛みの緩和
漢方薬と西洋医学の総合的な痛みの緩和
（E）治療の原則
治療目的：症状を軽減し.病状を緩和し.障害を軽減し.生存率を向上させる。 治療原則：早期診断・早期治療.総合治療.分節的変化.長期治療。 薬物療法の原則：早期かつ適切な.包括的な薬物療法.分節的な調整.毒性の副作用の回避。
第四に.非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）
（A）薬理学的メカニズム
1853年ヤナギの樹皮からアセチルサリチル酸ナトリウムを抽出。 1899年ドイツ・バイエルが今日まで使用されているアスプリンを合成。 1964年米国・シックがイブプロフェンを発売。 1971年フランス・ベインがシクロオキシゲナーゼという酵素とそのアイソファンクションであるCOX-1とCOX-2を発見。 -1989年.ニーダーマンは鎮痛におけるCOXとリポキシゲナーゼの作用機序を発見した。過去30年間で.NSAIDsはアスピリン.イブプロフェン.消炎鎮痛剤の3つの親薬から10カテゴリー.150種類以上に発展したが.その薬理学的メカニズムは依然として酸化酵素の阻害によるものであり.PGとロイコトリエンの濃度を低下させ.その結果.痛み感作リンクを遮断する。 薬理化学.9.薬物動態.10.薬力学.11.薬物の副作用。
2.非ステロイド性抗炎症薬の特徴
今.薬の共通の特徴は次のとおりです：（1）薬理学的メカニズムは同じであるため.それは薬物の毒性を重ね合わせるので.十分な量で同時に2つの薬剤の使用を提唱しないでください。 4.経口胃腸反応.胃粘膜損傷の薬年間 20-51%.胃潰瘍穿孔発生率 5 ％.A 型の副作用です。 5.慢性の非感染性の炎症に痛みを食べて.痛みを食べていない.薬の状態を改善するために.免疫抑制効果は.治療プログラムでは.薬の有効性を高めることができ.投与量を減らすことができます。 抗炎症と鎮痛に加えて.すべての解熱効果の程度が異なります。 抗凝固作用を持つ薬もある。 最近.これらの薬剤ががん細胞のアポトーシスを増加させ.リンパ球のDNA合成を阻害することが判明した6。 薬剤には.経口錠剤.ゼラチン錠剤.徐放剤.腸溶剤.注射剤.静脈注射剤.坐剤などの完全な剤形がある。 クリームなど。
3.薬の選択特性
海外の文献は.次のように要約されます：1.個人は.薬のその種に敏感である.使用を継続することができます。 薬物の初期使用.15〜150種の鎮痛効果.1〜14日の抗炎症効果.薬の効果的でない使用の1ヶ月でも.鈍感と見なされます。 6〜9ヶ月の連続使用は.鎮痛効果が減少し.薬の量を増やす必要がありますが.18ヶ月.あるいはそれ以上まだ鎮痛効果が非常に良好であるために維持されてもあります。 2.その種の薬剤の個々の耐性が最適であり.その種の薬剤の選択。 主に消化器系の副作用を指します。 この反応は薬物の投与形態とはほとんど関係がなく.個人は無症状の胃粘膜病変である可能性があり.少量でも発生する可能性があります。 薬剤耐性は.患者の服薬アドヒアランスと密接な関係がある。3.患者が薬剤交換の頻度を減らすことができるよう.薬剤が十分に供給されていること（患者が便利に薬剤を購入できること）4.患者が購入可能な薬剤の価格であること。 服薬期間を長く維持するため。
著者は.次の項目に注意を払うべきであると考えている：1.薬の品種の選択は.可能な限り.シクロオキシゲナーゼとリポキシゲナーゼの阻害を選択する最初の患者は薬です。 COX-2阻害の特異性が強く.半減期の長い薬剤を選択する。 再発または難治性の患者には.できるだけ新しい薬理作用や新しい化学構造の薬剤を選択する。2.投与量の選択：初発患者の治療プログラムでは.薬剤を十分量投与することが提唱されている。 しかし.重症例では.過剰な活動や組織損傷を防ぐため.炎症がコントロールされるまで完全鎮痛を行うべきではない。 慢性患者は完全に鎮痛し.適切な活動を行うべきである。 完全寛解の患者は.治療レジメンからNSAIDsを完全に除去すべきである。3.治療期間：初発患者は.3～6ヵ月で痛みが消失するはずである。 4.マッチングの原則：包括的治療プログラムでは.NSAIDは不可欠な要素である。 薬剤を包括的に使用することで.投与量を減らし.効果を高めることができる。 5.用量の選択：消化管粘膜病変がある人.消化吸収障害がある人.すぐに痛みを和らげる必要がある人に注射する。6.個性の原則：患者の痛みの治療を通じて.痛みが軽減され.忍容性があり.患者の気分は幸せで.世話をすることができ.軽い肉体労働に従事することができます。 血中薬物濃度検査を提唱する。 薬物のPH値が低いほど.細胞内凝集の濃度が高くなり.血液や尿のPH値に影響を与える可能性が高くなります。 薬の共同使用に加えて.同じ夜に鎮静剤.同じ日に筋弛緩剤。 同時に.鍼治療.マッサージ.伝統的な漢方薬の使用は.相乗効果の量の減少を達成します。
4.副作用
消化器系の副作用は.A型が多く.B型は少数です。 一般的な胃腸症状には.食欲不振.悪心.嘔吐.心窩部不快感.胃痛.胸やけなどがあります。 重篤な胃腸反応には.上部消化管出血.幽門閉塞.潰瘍形成などがある。 胃腸出血のリスクを高める危険因子は.1.潰瘍の既往歴.2.グルココルチコイドの併用.3.60歳を超える年齢.4.薬剤の剤形.5.アルコール依存症.6.ピロリ菌感染.7.複合多臓器障害.8.予防策の未実施である。 その他のA型副作用は.軽度の肝機能異常.一過性のビリルビン上昇.腎間質障害.出血傾向の亢進.頭痛.片頭痛であり.B型副作用は.薬疹.喘息.白血球減少.二次性再発である。
（C）NSAID分類
1.酵素選択的な分類によると.
シクロオキシゲナーゼとリポキシゲナーゼ活性の阻害によると.それはに分けることができます：
1.シクロオキシゲナーゼとリポキシゲナーゼ二重阻害剤は.抗炎症と鎮痛することができます。 リポキシゲナーゼ薬のシクロオキシゲナーゼ活性化阻害剤。
COX1とCOX2活性の阻害によると.に分けることができます：1.COX2選択的な高薬剤の阻害。