I. 鎮痛性腎症と非ステロイド性抗炎症薬
鎮痛性腎症（別名：鎮痛剤腎症）は.鎮痛剤（主に非ステロイド性解熱鎮痛薬）の長期多剤投与による慢性間質性腎障害で.腎乳頭壊死.間質性腎炎.進行すると腎不全に至ることがある。
非ステロイド性抗炎症薬は.副腎皮質ホルモンを除く抗炎症作用.解熱作用.鎮痛作用を有する一群の薬剤で.100年以上前からリウマチ性疾患の患者さんの治療に使用されています。 その有効性と比較的安全なことから.中国や欧米諸国では一般用医薬品に分類されているものもある。 このクラスの薬剤による消化管粘膜障害については認識が高まっていますが.腎毒性については見落とされがちです。 NSAIDsを塗布している人は.塗布していない人に比べて急性腎障害のリスクが約3倍高いという研究報告もあります。 鎮痛性腎症を引き起こすとされるNSAID薬には.アスピリン.フィナステリド.サリチルアミド.アセトアミノフェン.インドメタシン（消炎鎮痛剤）.イブプロフェン（フェンプロパスリン.エンリコ.エフロルチン）.パウタゾン.ネプロキセン.メフェナム酸.ジクロフェナク（フロセミド）.スドキシカムがあります。 一般に鎮痛剤腎症は.鎮痛剤を3年以上継続して服用し.その累積量が2～3kgを超えると発症すると言われています。 様々な理由（関節リウマチや痛風関節炎など）で1000カプセル以上の非ステロイド系抗炎症薬を経口服用した患者群において.静脈性腎盂造影.超音波.CTで確認された腎乳頭壊死が24.4%に認められたという研究結果があります。
II.鎮痛性腎症のリスクファクター
NSAIDsによる急性腎障害（AKI）のリスクは.NSAIDsの種類と投与量に影響されます。 腎障害の発生率はNSAIDsの種類によって異なり.インドメタシンはAKIの発生率が最も高く.アスピリンは比較的低く.ナプロキセン.ジクロフェナクナトリウム.イブプロフェン.ピロキシカムはインドメタシンとアスピリンの中間に位置します。 NSAIDによるAKIの危険因子として.NSAIDの要因に加え.以下の要因が挙げられます。
1.高年齢者（60歳以上）
高齢者.特に60歳以上では腎臓の生理機能が低下し.プロスタグランジンへの依存度が高まるため.高齢者にNSAIDsを使用する場合は腎障害のリスクを十分に確認する必要があります。
2.有効循環血液量不足
肝硬変性腹水.うっ血性心不全.低血圧.脱水.動脈カテーテルが閉じていない患者さんは有効循環血液量が減少しているため.レニン・アンジオテンシン刺激が過度に活性化し.NSAIDsの腎毒性が増大しAKIとなる可能性があります。
3.腎臓の基礎疾患
既存の腎疾患（腎血管疾患.糸球体腎炎.ネフローゼ症候群.尿路閉塞.糖尿病性腎症など）を有する患者へのNSAIDの使用はAKIを誘発しやすいと考えられ.腎疾患の基礎疾患を有する高齢者では.血清クレアチニン上昇.腎機能低下.血清尿酸および貧血の発生率が腎疾患の基礎疾患のない人に比べて著しく高いとの研究報告がなされています。
4.薬物の複合的な使用
NSAIDと利尿剤.β遮断薬.アミノグリコシド系抗生物質.アンジオテンシン変換酵素阻害剤を併用した場合.AKIの発生率は著しく高くなります。
臨床症状
鎮痛性腎症は年齢に関係なく発症し.特に高齢者に多くみられます。 臨床症状は多様で.時に軽度の非特異的なものとなります。 初期には多尿.夜間頻尿.口渇がみられ.その後.血清クレアチニンや尿素窒素の軽度の上昇で示される軽度から中等度の腎機能不全がみられるが.無症状か尿量の減少がわずかにみられる程度であることが多い。 フィナステリドおよびフィナステリド代謝物のアセトアミノフェンは.腎乳頭壊死を引き起こしやすく.患者は突然の重度の高窒素血症.血尿および腎疝痛を発症する。
IV.治療
本疾患の治療の鍵は.早期診断.適時の薬剤中止.腎機能の保護にあります。 十分な水分摂取を確保し.24時間尿量を2000ml以上に維持することで.薬物の排泄を促進し.腎障害を軽減する必要がある。 感染症の予防に留意し.感染症が発見された場合は腎毒性の低い抗生物質を積極的に使用し.腎障害を悪化させないようにする必要があります。 副腎皮質ホルモンの大量投与は腎臓の状態の回復に役立ち.重症の場合は必要に応じて透析治療を行う必要があります。 早期診断で軽症の場合は.薬をやめてから1年以内に腎機能が自然に回復し.予後も良好ですが.重症の場合は.永久的な腎障害を起こし.末期腎不全になることもあります。
V. ひとことアドバイス
鎮痛性腎症の発生を可能な限り回避するため.NSAIDsの使用にあたっては.以下の点に留意する必要があります。
1.非ステロイド性抗炎症薬の適応症と禁忌を厳密に把握し.乱用を防止し.大量に長期使用することはできるだけ避けること。
2.上記の危険因子がある場合.NSAIDsは慎重に使用し.その量を調節する必要があります。
3.副作用の少ない品種・剤形を使用する。
4. 2つ以上のNSAIDsの同時使用を避けるため.それ以外の場合は.治療効果が増加しないだけでなく.副作用も。
5.他の腎毒性薬剤の併用を避ける。
6.NSAID投与前と投与2週間後に腎機能のモニタリングを開始する。 血中クレアチニンが177μmol/L以上の場合はNSAIDを中止し.投与前の血中クレアチニンが133～177μmol/Lの場合は.腎障害の発生を防ぐために細心の注意を払いながら投与してください。