変形性関節症は.関節軟骨と骨棘の変性と破壊を特徴とする慢性関節疾患である。 中年以降に発症しやすくなります。 事前の国内調査によると.変形性関節症の有病率は全体で約15％.40歳では10～17％.60歳以上では50％となっています。 75歳以上では.80%が変形性関節症であると言われています。 同疾患の最終的な障害率は53％です。 臨床的には.関節の腫れや痛み.骨棘.運動制限などが主な症状として挙げられます。 変形性関節症の発症率に地理的.民族的な差はない。 年齢.肥満.炎症.外傷.遺伝的要因などが発症に関係する可能性があります。
[臨床症状］
1.症状・徴候
変形性関節症は.患部の関節の痛み.腫れ.朝のこわばり.関節液の浸出.骨の肥大などを主な特徴とする。
(1) 関節の痛み・圧痛
この病気の最も一般的な症状は.関節の局所的な痛みと圧迫感です。 体重のかかる関節や手が最も侵されやすいと言われています。 通常.初期には軽度または中等度の痛みで.安静により改善し.活動により悪化します。病気が進行すると痛みが持続したり.運動制限につながることがあります。 関節の局所的な圧迫痛があり.特に関節の腫れがある場合には顕著になります。
(2) 関節の腫れ 初期には関節周囲の腫れは限定的ですが.進行すると関節のびまん性腫脹.関節包の肥厚.関節液の混在がみられます。 後期には.関節の周囲に骨の腫れが触知されることもあります。
(3) 朝のこわばり 朝にこわばりや癒着感を感じることがあるが.体を動かすと緩和されることがある。 朝のこわばりの持続時間は短く.通常数分から10分程度で.30分を超えることはほとんどありません。
(4) 摩擦音は.主に変形性膝関節症で見られる。 軟骨の破壊により.関節面が荒れ.関節を動かすと骨がこすれる音（感覚）やねじれる感覚があったり.関節に局所的な痛みがあったりするものです。
2.変形性関節症のさまざまな部位
(1) 手
遠位指節間関節が最も多く.ヘバーデン結節と呼ばれる関節伸側部の両側の骨肥大を認めます。 伸側である近位指節間関節は.ブシャール結節と呼ばれています。 結節の局所的な軽度の発赤.腫脹.疼痛.圧痛を伴うことがあります。 第1手根骨関節の病変では.その基部の骨棘による四角い手の変形や.指関節の過形成と外側亜脱臼による蛇のような変形を生じることがあります。
(2) 膝関節
臨床の現場では.膝関節の病変が最も多く見られます。 危険因子としては.肥満.膝の外傷.半月板切除などが挙げられます。 主な症状は膝の痛みで.活動すると悪化し.安静にしていると緩和されます。 重症例では.膝の内反変形や外反変形を呈することがあります。
(3) 股関節
股関節の病変は通常.断続的な鈍痛で特徴付けられますが.病気の進行に伴って持続的に痛むようになることがあります。 患者さんによっては.痛みが鼠径部.内股.臀部にまで広がることがあります。 股関節の動きは.通常.内旋と外旋が障害され.次いで内転.外旋.伸展が制限されます。
(4) 背骨
頚椎の病変が多く見られます。 椎体.椎間板.後方滑膜関節の過形成や骨棘があり.局所的な痛みやこわばりを生じ.それに伴う放射線痛や局所血管・神経が圧迫された場合の神経症状がみられることがあります。 頚椎の侵襲により椎骨脳底動脈が圧迫され.脳への血液供給が不足する症状が発生します。 腰椎の骨棘が脊柱管狭窄症を引き起こす場合.間欠性跛行や馬尾症候群が起こることがあります。
(5) 足 中足趾節関節の病変が多く.局所の痛み.圧迫感.骨肥大に加え.バニオンなどの変形が生じることもあります。
3.変形性関節症の特殊なタイプ
(1) 一次性全身性変形性関節症
遠位指節間関節.近位指節間関節.第一手根骨関節が好適な部位です。 また.膝.股関節.中足趾節関節.脊椎が侵されることもあります。 症状はエピソード的で.患部の関節に浸出液や発熱を伴うこともあります。 臨床的.疫学的要因から2つに分類され.（1）遠位指節間関節に好発する結節型は女性に多く.家族歴もあることから.「結節型」と呼ばれます。 非結節性タイプは近位指節間関節に好発し.性別や家族性による集積は見られないが.しばしば末梢の関節炎を再発することがある。 重症の場合.血沈の上昇やCRPの上昇を認めることがあります。
(2) 侵害性炎症性変形性関節症
閉経後の女性に多く.主に遠位・近位指節間関節.手根骨関節が侵されます。 家族性傾向があり.急性発作が繰り返されます。 患部の関節は痛みと圧痛を伴い.最終的には関節の変形や強直を引き起こします。 滑膜検査では.免疫複合体の沈着と血管の混濁を伴う著しい増殖性滑膜炎を認め.X線検査では.著しい骨棘と軟骨下骨硬化.進行すると関節の著しい骨浸食と骨性強直を認めます。
(3）びまん性特発性骨格過形成症（DISH)
中高年の男性に発生します。 病変は脊椎全体に及び.脊椎靭帯の広範な骨化と隣接する骨皮質過形成を伴うびまん性骨軟化症が認められる。 しかし.小さな椎骨の関節や椎間板はそのまま残っています。 X線写真では.椎体の前縦靭帯と後縦靭帯に特徴的な石灰化が見られ.通常は胸椎下部で.連続した4つ以上の椎体に見られ.広範囲な骨棘を伴うこともあります。
4.検体検査
定期的な血液検査.蛋白質電気泳動.免疫複合体.血清補体などは概ね正常範囲内である。 滑膜炎の患者は.軽度のCRPと血沈の上昇を示すことがある。 リウマトイド因子と抗核抗体は陰性です。 二次性変形性関節症の患者さんは.原疾患の臨床検査値異常を呈することがあります。
滑膜炎は関節液の浸出を伴うことがあるが.通常.液は透明で黄色みを帯び.粘性は正常かやや低下しているが.ムチンはよく凝固している。
5.レントゲン
変形性関節症のX線的特徴として.関節腔の非対称な狭小化.軟骨下骨の硬化と嚢胞性変化.関節縁の骨棘と骨増殖.関節内遊離体.関節の変形と亜脱臼が挙げられる。 これらの変化は.変形性関節症の診断に重要です。
[診断のポイント］
変形性関節症の診断は.患者さんの臨床症状.身体所見.画像検査などの補助的な検査から.決して難しいものではありません。 現在.中国では1995年の米国リウマチ学会の診断基準（表1〜3）が主に使用されています。
表1 変形性手指関節症の分類基準（臨床基準）
1. 過去1ヶ月間.ほとんどの時間.手に痛み.こわばりがあった。
2. 10個の指節間関節のうち.2個以上の骨性関節の拡大
3. 中手指節関節の腫脹（≤2）。
2つ以上の遠位指節間関節の骨腫大。
5. 10個の指節間関節のうち.1個以上の関節が変形している。
1+2+3+4または1+2+3+5を満たす場合.変形性手指関節症と診断される
注）10指間関節とは.両側の第2.第3遠位.近位指間関節と両側の第1手根骨関節のことです。
表2 変形性膝関節症の分類基準
臨床的基準
1.過去1ヶ月間.ほとんどの時間.膝が痛かった。
2.骨のこすれる音の有無
3.朝のこわばり≦30分
4.年齢≧38歳
5. 骨の肥大の有無
1+2+3+4.または1+2+5.1+4+5を満たせば変形性膝関節症と診断
臨床的＋放射線学的基準
1.過去1ヶ月間.ほとんどの時間.膝が痛かった。
2. X線写真で骨形成が確認できる
3. 変形性関節症に合致する関節液の検査。
4.年齢≧40歳
5.朝のこわばり≦30分
6. 骨のこすれる音の有無
1+2.1+3+5+6.1+4+5+6を満たすと変形性膝関節症と診断される可能性がある
表3 変形性股関節症の分類基準
臨床的＋放射線学的基準
1.過去1ヶ月間.ほとんどの時間帯で股関節が痛い
2. 血沈が20mm/h以下であること。
3. X線で見る骨棘の形成
4. レントゲン上.股関節の隙間が狭くなっている。
1+2+3または1+2+4または1+3+4を満たす場合.変形性股関節症と診断できる
[治療】について］
治療は.痛みを和らげ.病気の進行を止め.遅らせ.関節機能を維持することを目的としています。 治療計画は.患者さん一人ひとりの状態に合わせて立てる必要があります。
1.一般治療
(1) 患者教育：治療の原則.運動.薬剤の使用と副作用について患者に説明すること。
(2) 理学療法には.温熱療法.水治療.経皮的電気神経刺激.鍼治療.マッサージや推拿.牽引などがあり.いずれも痛みや関節のこわばりを軽減する効果があります。
(3) 関節への負担を軽減し.関節機能を保護する。
膝や股関節に病変がある患者さんは.長時間の立ち仕事.膝立ち.しゃがみ込みは避けてください。 膝や股関節に病変がある場合は.長時間の立ち仕事.膝立ち.しゃがみ込みなどを避け.杖や歩行器などで動作を補助し.肥満の場合は体重を減らす必要があります。 筋肉を協調して動かし.筋肉を強化することで.関節の痛みを伴う症状を軽減することができます。 そのため.患者さんは関節周囲の筋肉を鍛えることに注意を払い.関節の可動域を維持するための運動プログラムを設計する必要があります。
2.薬物療法
症状を抑える薬.症状を改善する薬.軟骨を保護する薬に分けられます（表4-5）。
(1) 症状をコントロールする薬剤
(1) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs)
NSAIDsは.変形性関節症の治療に最もよく使われる薬物である（表4）。 痛みや腫れを抑え.関節の動きをよくすることで効果を発揮する。 主な薬剤はジクロフェナクなど。NSAIDによる消化器疾患の発症リスクが高い場合は.ロフェコキシブ.セレコキシブ.メロキシカムなどの選択的シクロオキシナーゼ2阻害剤がより適切であるとされています。 薬剤の投与量は.高齢者では他の併存疾患への影響に注意しながら.個別に設定する必要があります。
表4 変形性関節症の治療によく使われるNASIDs
プロピオン酸誘導体 イブプロフェン ケトプロフェン ロキソプロフェン
安息香酸誘導体 ジクロフェナク
インドリル酸類 スリンドール酸類 アシメチシン
ピラノカルボン酸類 Etodolac
無酸性 ナブメトン
シクロスポリン メロキシカム
スルファニルアミド ニメスリド
セレコキシブ セレコキシブ ロフェコキシブ
表5 変形性関節症の患者さんに対する薬物療法
アセトアミノフェン経口剤
関節軟骨保護剤 グルコサミン硫酸塩
選択的COX-2阻害剤
非選択的NSAIDs＋ミソプロストールまたはプロトンポンプ阻害薬
その他の鎮痛剤 トラマドール塩酸塩
関節内注射 グルココルチコイド ヒアルロン酸ナトリウム
外用剤 ジクロフェナクナトリウム乳剤 エトフェナククリーム
その他の鎮痛剤
アセトアミノフェンは変形性関節症の鎮痛効果が高く.安価であることから海外では現在も広く使用されていますが.中国での使用は比較的まれな状況です。 上記で効果的な緩和が得られない場合.トラマドールを使用することがあります。 本剤は弱いオピオイドで.忍容性が高く.習慣性も少ないため.1日平均200～300mgを投与するが.副作用に注意する必要がある。
(iii) 外用療法
これには.NSAIDsの外用剤と関節内注射が含まれます。 グルココルチコイドは.数週間から数ヶ月間.痛みを和らげ.滲出液を減らすことができますが.関節内注射にのみ適応され.同じ関節に繰り返し注射してはいけません。
ヒアルロン酸製剤（シンビック.クレストール.セルトラール）の関節内注射は.関節痛の緩和.関節可動域の拡大.軟骨の保護に数ヶ月間有効です。
(2) コンディション改善薬.軟骨保護剤
これらの薬剤は.マトリックスメタロプロテアーゼ.コラゲナーゼなどの活性を低下させる効果があり.炎症や痛みを抑え.関節軟骨を保護し.変形性関節症の発症を遅らせる効果がある。 作用の発現は一般に緩やかである。 主な薬剤は.硫酸グルコサミン.グルコサミノグリカン.S-アデノシルメチオニン.ドキシサイクリンなどです。 また.ジアセリンは.患者さんの症状を大幅に改善し.軟骨を保護し.病気の経過を改善する可能性があります。
変形性関節症における軟骨の損傷は.酸素フリーラジカルの作用が関係していると考えられており.近年の研究により.ビタミンC.D.Eが主に抗酸化機構により変形性関節症に有効であることが分かっています。
3.外科的治療
外科的治療は.重度の病変と重大な関節機能障害を有し.内科的治療で大きな効果が得られない患者さんに検討することができます。
(1) 関節鏡視下手術
関節痛が強く.鎮痛剤やグルココルチコイドの関節内注射で満足な効果が得られない患者さんには.大量の関節内洗浄でフィブリンや軟骨の破片などの不純物を除去し.患者さんの症状を軽減させることができます。 軟骨の破片は関節鏡で除去することも可能です。
(2) 整形外科
骨切り術は.関節にかかる力のバランスを改善し.股関節や膝の痛みを効果的に緩和することができます。 60歳以上の進行性変形性関節症の患者さんで.通常の薬物療法では効果が不十分な場合.痛みの症状を大幅に軽減し.関節機能を改善する人工関節置換術が提案されることがあります。