[概要】 目的 外傷性手関節炎に対する頭蓋骨.月状骨.三角骨.鈎骨の4関節固定術の治療効果を評価すること。 方法 1997年7月から2002年12月にかけて.外傷性手関節炎20例に対して手関節の部分固定術を行い.術後15ヶ月後に経過観察を行った。 経過観察では.術後の手関節痛の程度.手関節可動域.握力.患側のX線検査等を実施した。 痛みの程度はVisual Analogue Scoringで評価した． 手首の総合的な機能は.Krimmer wrist scoreを用いて評価した。 Krimmer wrist score は 67 であり，X 線写真上では頭盾-月輪三角形と鉤状骨が癒合していた． 結論 手関節の部分的な機能温存を目的とした手関節部分固定術は.手関節炎に対するより良い治療法である。
[キーワード】 手首.手首部分固定術.臨床効果
従来.手首の変性性関節炎には手首の全固定術が行われていましたが.術後に手首の機能が失われ.患者さんのQOL（生活の質）に影響を与えることがありました。 当科では.舟状骨骨折の非結合と舟状骨と舟状骨の剥離による変性橈骨手根関節症に対し.手首の頭骨.月骨.三角骨.鈎骨の癒合を行い.手首機能の一部を保存しています。
臨床データ
1997年7月から2002年12月までに.当科で月状骨.三角骨.頭状骨.鉤状骨の癒合を行った退行性手根関節症20例。 男性15名.女性5名.平均年齢は40歳（36〜60歳）でした。 左利きが12例.右利きが8例でした。 20例中15例が舟状骨骨折の非結合による橈骨手根関節症.5例が舟状靱帯損傷による橈骨手根関節症であった。橈骨手根関節症のX線写真は.舟状骨と橈骨結節間に限局した手根関節症I期.橈骨と舟状骨間の手根関節症II期.中手根関節に及ぶ関節症の3段階に分類された。 手術前に手関節のCT検査を行い.手関節炎のタイプ分けを行った症例は12例であった。
手術方法
腕神経叢または全身麻酔が効いた後.バルーン止血を行い.手首の甲をS字状に切開し.伸筋腱支持帯を一層ずつ露出させました。 長母指伸筋腱を径方向に.総指伸筋腱を尺方向に引きながら.手関節包の表面に沿って第3伸筋腱鞘を鋭く切開し.第4伸筋腱鞘をリリースする。
手根管背側をT字型に切開し.術中に透視しながら頭蓋骨.月状骨.三角骨.鉤状骨の位置を確認する。 手首を極端に掌側に曲げ.橈骨手根関節と中手根関節の関節炎の程度を観察し.手根関節炎の病期を判定しています。 舟状骨の表面から靭帯を鋭く剥がすことで.舟状骨を完全に除去することができます。 咬合鉗子を用いて.月状骨.三角骨.頭状骨に隣接する骨軟骨.および手根骨の4つの鉤骨を噛み切り.腸骨の海綿骨を充填します。 月の骨の背側から掌側へ直径1.5mmの復元ピンを.頭側から月の骨と平行に直径1.0Lの復元ピンを2本.頭側から三角骨へ3本.最後に鈎骨から三角骨へ4本穿孔し.位置を変更する。 手関節は.舟状骨が完全に切除されているか.月状骨が再配置されているか.カーフピンの位置などを透視で観察します。 5/0 吸収性縫合糸で手関節包と第三伸筋腱鞘を閉鎖する。 皮膚を縫合する。
前腕の石膏レストは手関節背側伸展位で15°に外挿固定する。 術後6-8週でギプスを外し，手首の機能訓練を行い，X線写真で骨の治癒を確認した後，12週で内固定ピンを抜去した．
フォローアップ
臨床検査では.手術の合併症.手首の瘢痕.手の感覚などを調べます。 術後の患部の手の使い方は.患者への問診により.手の機能が正常.手の機能がわずかに低下.手の機能が著しく低下.手の機能が著しく低下.の4段階に分類された。
手の客観的な機能評価指標としては.手首の可動性.手の握力.安静時や労作後の手首の痛みの程度などがあり.手首の機能はKrimmerスケールでスコア化される。 両側手首の可動性には手首の屈曲・伸展と尺側橈骨偏位を含み.手首の可動性は分度器で測定した。 両側握力はジャマー握力測定器を用いて.左右3回ずつ測定し.平均化した。
手首の痛みの程度はvisual analogue scalewで評価し.痛みの値が0であれば痛みがなく.10であれば耐えがたい激痛であることを示すとした。
X線：フォローアップ時に.各手首の正面および側面X線撮影を行った。
結果
術後はどの症例も創部感染はなく.手の感触は正常で.手首の甲に瘢痕ができた症例は2例であった。 患側の手の使用は2例で正常.9例でわずかに障害.7例で著しく制限.2例で極度に制限された。
手首痛の値は体重負荷後5.3±1.7.安静時2.1±1.0.術前の手首体重負荷は8.2±2.4.安静時4.7±1.8である。
手関節背側伸展・掌屈可動域は64º±15º.対側は126º±25º.平均尺側橈骨偏位は30º±8º.健側は57º±15ºであった。
握力は患側が24±6K.健側が40±11Kであった。
Krimmerスケールによる総合成績は.excellentが2例.goodが10例.superiorが5例.poorが3例であり.平均値は67であった。
レントゲン検査では.2例で月状骨の位置が完全に戻らず.月状骨が掌屈したままであり.手関節の背屈に影響を及ぼしていることがわかった。
ディスカッション
これまでの手関節の退行性関節炎に対する治療では.手関節全体を固定する方法がとられており.手関節を固定すると手首の機能が完全に失われることがありました。 この10年間.舟状骨骨折の非結合や舟状骨と月状骨の分離による手関節炎について詳細な研究が行われ.手関節炎の多くは橈骨と舟状骨の間で起こり.月状骨は長い間橈骨と関節炎を形成せず.手関節を部分的に固定した後も部分的に機能を維持できることがわかってきています。
手関節の構造は複雑で.単純なX線検査では関節炎の程度や広がりを正確に判断することが困難な場合があります。 現在.海外では手首の関節鏡検査で手首関節炎のステージを判定しています。 また.手術中に手根背靭帯を開き.直視下で手首関節炎の程度を判断することができます。
手根関節炎が頭骨に達している場合（III期）は.頭骨の関節面が損傷しており.このままでは近位手根切除術ができないため.4手根固定術の絶対的適応となります。 II期の手根関節炎に対して.手根骨近位部骨切り術と手首の部分固定術のどちらを行うべきかという議論があります。 手根骨近位部直接骨切り術は.手関節の早期運動と手根骨近位部骨切り術後の早期機能回復を可能にするため.推奨する学者もいます。 しかし.手根骨近位部切除術に比べ.手首の術後強度が著しく強いことから.手関節の部分固定を行うべきとの意見もあるようです。
手首の部分固定では月状骨の位置が非常に重要であり.月状骨の位置が不完全だと手首の背屈に影響します。 月状骨のサイズが小さいため.術中に月状骨を正確に再配置することが困難です。 直径1.5Lのキルシュナーピンを月状骨に挿入し.ピンを動かすことで月状骨の位置を変えることができ.軽度の過伸展位となるはずです。 このうち2名の患者さんでは.月状骨の位置が十分に調整されておらず.診察の結果.手関節の背屈を妨げていることがわかりました。
また.手首の部分固定に伴い.手首の痛みを大幅に軽減することが臨床的に確認されている掌背神経と骨間膜背神経を除去しました。 本研究では，骨間掌背神経切除を伴う近位手根骨切り術後の手関節痛の軽減を示したが，これは術後手関節痛の原因除去および神経切除に関連するものであった．
今回の臨床試験では.手関節の部分癒合後.手首の可動性は正常の60％.手首の強度は50％を維持し.痛みは有意に減少し.手首の機能もある程度保たれることがわかりました。