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概要：本例は.糖尿病歴26年の女性患者が.日々の血糖コントロール不良から合併症を発症した症例である。 今回は.重度の糖尿病性神経障害によるシャルコー足を早期発見し.積極的な治療を行わなかったため.足の多発骨折を起こし.四肢の保存ができなくなりました。 手術と投薬の結果.患者さんの状態はコントロールでき.血糖値やすべての炎症指標は改善されました。
[基本情報】女性.62歳
疾病の種類】糖尿病.糖尿病性足部疾患
病院】安徽医科大学第一附属病院
相談日】2021年8月
治療方針】薬物療法（アルギニン組換えヒトインスリンミックス注射＋メントールインスリン注射＋プロスタグランジン注射＋リポ酸注射＋膵臓キノゲナーゼ注射＋アデノシンコバラミン注射＋セファゾキシムナトリウム注射＋チコラニン注射）＋デブリドマン＋手術（切断術）。
治療期間】20日間入院.1ヶ月後外来審査
治療効果】病状がコントロールされ.血糖値や各種炎症指数が改善された。
I. 初回相談
この患者は26年前に糖尿病と診断され.過去20年間は皮下インスリンによる治療が行われていたが.血糖値のモニタリングはほとんど行われていなかった。 5日前に38.5℃までの発熱があり，左足の腫脹が強く，皮膚温の上昇とアーチの崩壊がみられた． 表面に白色壊死組織と滲出液を伴う2×3×1.5cmの破裂を認め.左足内側に白色壊死組織と滲出液を伴う2×2cmの浅い潰瘍面を認めました。
II.治療歴
入院後.血糖値のモニタリングを行い.特にコントロール不良ではないことが判明したため.アルギニン組換えヒトインスリン注射液とメントールインスリン注射液を混合したインスリン血糖降下療法を毎日皮下投与し.集中治療を継続しました。 患者の足を迅速に評価し.まずプロスタグランジンとリポ酸の静脈注射を毎日行い.膵臓キノゲナーゼと注射用アデノシンコバラミンを筋肉注射した。 糖尿病足の感染症に対しては.セフティゾキシムナトリウム注射剤とチコラニン注射剤を併用し.デブリードマン＋抗生物質塗布を行った。 患者の左足CTでは.左足の楔状骨.ダイス.舟状骨.中足骨近位部の転位と局所軟組織骨化.足背の皮下感染性病変が確認されました。 病変はより重篤となり.病院全体での話し合いが持たれ.最終的にはシャルコー足の急性期の未認識・未ブレーキによる重症糖尿病足であり.肢体保存の意味はほとんどなく.生命維持のために切断を勧めるという結論になりました。 患者との話し合いの結果.整形外科で切断術が行われ.術後は平熱で創傷治癒も良好であったため.その後内分泌内科に再転科されました。
III.治療成績
患者の状態を科学的に評価し.積極的な治療を行った。まず感染症の場合.患者は高齢の糖尿病患者で.血糖値を時間内に良好にコントロールするために.インスリンの皮下注射を何度も行うという明確なプロトコルが定義された。 良好な血糖コントロールを基本に.合併症の評価を積極的に行い.特に複雑な糖尿病足については.多職種協議を行い.的確な治療計画を立てた。 手術切断後.体温は正常.WBCは術前：13.66×10^9/Lから9.11×10^9/Lまで低下.炎症指標CRP.カルシトニンゲンも回復.患者の基本状態は良好であった 入院20日目に退院し.1ヶ月後に再診を依頼した。 再診時.他に不快感はなく.手術部位に大きな異常はないと報告された。
IV.注意事項
このケースでは.治療後に病状がコントロールされ.指標も改善されたので.本当によかったと思います。 手術直後の高齢の糖尿病患者であるため.術後の栄養を強化することはもちろん.総カロリーをコントロールすることが推奨される。 創傷治癒に影響を与える可能性のある血糖コントロール不良を避けるため.タンパク質や高繊維質の食品摂取を強化することが推奨される。
高齢の糖尿病患者さんでは術後の運動が制限され.寝たきりにならざるを得ないため.上肢の運動が推奨され.下肢は筋力強化と血栓症予防のために空自転車が推奨されます。
また.低血糖を防ぐために.自宅でインスリン注射による治療を行い.家族が血糖測定器の使い方を覚えて.患者の血糖値を多点で測定することが推奨されています。
V. 個人的な洞察
糖尿病合併症は一朝一夕に起こるものではなく.高齢の糖尿病患者さんでは.罹病期間が長いため.血糖値に注意し.合併症を予防・管理することがより重要です。 また.食事管理.運動.薬物療法.血糖値のモニタリング.糖尿病教育.合併症のスクリーニングの5本立てを毎年行うことが重要です。 この患者さんのように血糖値のモニタリングをほとんど行わないようにし.不快感の増大を招きましたが.術後に対処しました。