トランスカテーテルブロックは.多くの病院や医師が実践している実用的な臨床技術である。
しかし.その実施方法をどのように標準化するかという問題は.いまだに多くの臨床家.特に若い医師を悩ませています。
そこで今回は.ペインクリニック医がより習熟し.標準化された方法で神経ブロックを実施できるよう.譚冠賢教授編著「痛みの医学」をもとに.ペインクリニックでよく用いられる神経ブロックをリストアップしてみた。
しかし，本稿では便宜上，また直感的に理解できるように，やはり傍系開腹のセンチ数を用いるが，実際の作業は問題に即して行うべきである。
一方.局所の痛みは.脊髄を介した反射経路により.障害部位を支配する遠心性神経（運動神経.交感神経）の興奮を引き起こすため.反射的に筋痙攣や血管収縮が起こり.局所の虚血や代謝異常.すなわち痛みの悪循環を引き起こします。
そこで.効果的な神経遮断を行うことで.この悪循環を遮断し.痛みの症状を改善することができます。
交感神経を遮断することにより.神経支配領域の血管を拡張させ.血流を増加させ.浮腫を軽減し.内臓や血管の痛みを緩和し.交感神経の緊張も緩和させることができます。
一部の栄養神経薬を局所注射することにより.神経の水腫を減らし.神経の血液供給を豊富にし.神経に栄養を与え.神経の正常な機能を回復させることができます。
近年.内因性抗生物質は白血球の中の小さなタンパク質で.この物質が貧弱だと機能しないことが分かっています。
交感神経節ブロック後.患部の血流が増加するので.内因性抗生物質が増加し抗炎症の役割を果たすことができるのです。
一方.神経ブロックは.医師が科学的な解剖学的位置づけに従って.厳しいトレーニングを受けた上で実施する必要があり.臨床結果が良好で副作用も少なく.特に超音波ガイド下神経ブロックの開発により.この技術の重要性が高まっている新しい技術です。
したがって.神経ブロックと従来の閉鎖術には本質的な違いがある。
適応症：帯状疱疹.幻肢痛.灼熱性神経痛.片頭痛など.頭顔部.胸背部.上肢の痛み。
また.この手技は頭部・顔面・胸部・上肢の血液循環を改善するため.レイノー病.強皮症.脳血管攣縮.反射性交感神経性ジストロフィーの治療にも有効であるとされています。
解剖学的位置づけ：星状神経節はC3-C7から発する下頸部交感神経節と第1腰部交感神経節（頸胸神経節ともいう）からなり.第1肋骨棘突起と第7頸椎横突起の根の前方に位置しT1-T2神経を受け持っている。
手技：患者を仰臥位とし.両肩の下に薄い枕を置く。
体表の位置決め：まず気管外縁を上鎖骨縁に沿って側方から触診し.次に気管に沿って2cm上方から気管外縁と平行に触診して動脈脈を触察する。
術者の左手中指で胸鎖乳突筋と頚動脈鞘を側方に引き.中指の先端を骨感覚に触診し.気管外縁に内側にできるだけ当てた後.わずかに外側に移動して穿刺部位を露出させる。
両側の星状神経節ブロックの同時施行は厳禁です。
適応症：頚性疼痛.片頭痛.群発頭痛.頚部神経根症.頚部帯状疱疹.帯状疱疹後神経痛等の治療。
解剖学的位置づけ：頸椎傍脊椎神経ブロックは.C2-C7間のみ行う。
操作手順：頚椎傍神経ブロックのアクセスには.後外側アクセス法と側方アクセス法の2種類があります。
後外側アプローチ法：患側を取り.上向きに寝かせる。
体位：ブロックする脊髄神経を棘突起上に決定し.6～8cmの副子開口部を設ける。
局所麻酔下.10cmの7ゲージ針を用いて脊髄神経を穿刺する。
針は正中線からややずれて（5°～10°）挿入し.椎弓の後外側に触れ.針体を1cm程度わずかに後退させ.その後針体を椎弓の外縁に沿ってゆっくりと挿入し.空気注入の抵抗がなくなり針先が椎弓腔に入ったことが示唆された時点とする。
椎骨動脈を損傷しやすいので.あまり大きな距離で椎骨腔に入り.針先が内側に偏った状態で針を刺すことは禁物である。
適応症：肋間神経痛.帯状疱疹後神経痛.胸壁癌性疼痛.術後疼痛に用いる。
適用解剖学：胸髄神経は椎間孔を出てすぐに傍脊椎腔に入り.傍脊椎腔の間に直接連絡するものはない。
中間部付近の椎間腔の三角形の底の弛緩組織に沿って薬剤を注入すると.この腔に沿って上下に広がる可能性がある。
術式：この手術は.気胸の発生を防ぐために超音波ガイド下で行うのが最適です。
患者は患側を上向きに寝かせ.隣接する肋間神経が干渉するため.上下にブロックギャップを広げる必要がある。
患者を体表：胸椎棘突起の最高点の2～3cm横に置き.頸椎傍脊椎神経ブロックと同様に操作する。
穿刺針が胸膜を突き破って気胸を起こさないように注意する。
神経破壊薬の注射は帯状疱疹後神経痛や末梢癌性疼痛に効果があります。
適応症：眼窩上神経痛.前頭部ヘルペス痛.帯状疱疹後神経痛.この範囲の癌性疼痛に適用される。
適用解剖学：眼窩上神経は三叉神経経眼枝から発し.上唇挙筋と眼窩頭頂壁の間を前方に走行し.眼窩上切痕または眼窩上孔から眼瞼と額に分布し.その前頭枝の線維は頭蓋内まで延びて大後頭神経と連絡することがある。
手技：患者を平臥位にさせ.患部の上縁の内側1/3または眉毛の中央に眼窩上孔を触知する。
指先でトリガーポイントを誘発することができる。
日常的な消毒の後.長さ3.5cm.7ゲージの短針を眼窩下孔または切開部に沿って0.5cm挿入し.退縮に血液がなければ消炎鎮痛剤を0.5～1ml注入できる。
眼窩内神経ブロックも可能で.針先を眼窩上骨に沿って1.5～50px侵入し.退縮に血がなければ1％のリドカイン＋化合物のベータメタゾン
0.5
mlを注入することが可能である。
適応症：この神経領域の帯状疱疹.帯状疱疹後神経痛.癌性疼痛などの治療に使用します。
適用解剖学：眼窩下神経は.三叉神経から発した上顎神経が直接続く最大の終末枝で.眼窩下裂から眼窩内に入り.瞼枝.鼻枝.上唇枝.頬枝を分岐して眼窩下神経と呼ばれる。
体表で.直視の瞳孔から同側の外口角まで垂直線を引き.さらに目の横の結合部（眼房）から上唇の中点まで垂直線を引き.その2線の交点を穿刺点とする。
また.眼窩下隆起の直下に指で凹みを触知し.眼窩下孔とすることもできる。
適応症：上顎神経痛.急性帯状疱疹痛.帯状疱疹後神経痛.術後疼痛.癌性疼痛.放射線治療後疼痛。
適用解剖学：上顎神経は三叉神経第2枝であり.三叉神経節前部から海綿静脈洞側壁下部の円孔を経て頭蓋外に出ます。
翼口蓋窩で神経節枝（翼口蓋枝ともいう）.頬骨神経枝.眼窩下神経枝.上歯槽後枝などに分岐する。
眼窩下溝の枝には.上唇小帯中分枝.上唇小帯前分枝がある。
手技：患側を上向きの姿勢にする。
口を少し開けて.頬骨弓の中点と下顎骨切欠の中点を決め.その中点を線で結び.その線から0.5cm前方を穿刺点とする。
日常的な消毒の後.標識した長さ10cmの7ゲージ針を局所麻酔下で翼状突起外板に3.5～4.4cm垂直に挿入し.針を1cm引き.穿刺針の角度を調節して瞳孔の方向に針を揃える。
患者がショック様反応を示さない場合は.針先が上顎神経根に到達したことを示すショック様反応が上顎歯または上唇に起こるまでファンスキャンをすることができる。
3～5分ほど経過を観察し.痛みが軽減し.他に違和感がなければ治療薬を注射します。
繰り返し穿刺することを避けるために.神経局在刺激装置を使用すると.穿刺針が神経幹に到達する位置をより正確に判断することができる。
合併症とその予防：局所組織の萎縮を避けるため.神経破壊薬の反復注入は推奨されません。
適応症：下顎神経各枝の分布域の疼痛.癌性疼痛.帯状疱疹.帯状疱疹後神経痛。
適用解剖学：下顎神経は三叉神経最大の枝で.感覚神経線維の大部分と細長い運動神経根が卵円孔から頭蓋骨を出た後.下側頭窩に融合し.外転筋の深層面で前部と後部の2本の茎に分かれます。
主な枝は.耳介神経（側頭部の皮膚に分布し.耳下腺を支配）.頬神経（口の側壁の皮膚と粘膜に分布）.舌神経（口底と舌前2/3の粘膜に分布）.下歯槽神経（下顎の歯と歯肉に分布し.その終枝が顎孔から出て.顎神経と呼ばれて.あごと下唇の皮膚と粘膜に分布しています）です。
手技：患者を上向き寝の姿勢にする。
体表の位置：上顎神経と同じ。
皮下に抜針した後.外耳道方向または後方外側に針先を再導入し.針先が翼状突起外板後方の卵円孔外開口部に達し.患者に下顎クリック様の感覚が生じ.針先が下顎神経幹に触れたことが示唆された場合。
適応症：舌咽頭神経痛.腫瘍転移性疼痛。
適用解剖学：舌咽神経は延髄の外側から発し，頚静脈孔を経て迷走神経，側副神経とともに頭蓋外に出て，舌咽神経幹神経節を形成する．
頭蓋骨を出た後.交感神経節につながる交通枝.迷走神経節の耳介枝.迷走神経.顔面神経に分かれる。
主な分枝として.副鼻腔神経（頸動脈洞の圧覚受容器.頸動脈体球の化学受容器に分布）.咽頭神経（咽頭粘膜感覚を支配）.扁桃神経（軟口蓋粘膜の上部扁桃と隣接部に分布）舌神経舌枝（舌体の後1/3と粘膜の舌枝.喉頭蓋の前粘膜に分布）などがある。
手技：患側を上向きの側臥位とする。
体位：穿刺点を乳様突起前縁.外耳道直下に決める。
日常消毒後.長さ87.5pxの短針.7号針を用いて約2～62.5px垂直に刺入し.抵抗なくガスを注入.出血せず引き戻し.消炎鎮痛剤を注入する。
癌性疼痛の治療には.神経破壊剤を0.5-1ml注入する。CT3次元画像誘導下で手術するのがより安全で効果的である。
適応症：三叉神経痛.同部位の癌性疼痛.顔面帯状疱疹.帯状疱疹後神経痛.放射線治療後の疼痛.ガンマナイフ治療や頭蓋内血管減圧術後の難治性疼痛など。
応用解剖学：三叉神経節には.大脳橋から発した感覚神経と運動神経があり.体性求心性線維としていくつかの感覚神経線維を含み.顔面片側の痛み知覚.位置知覚.微細な触覚.侵害受容を行い.三叉神経痛の主神経線維となる。
大脳皮質の三叉神経運動核から少数の運動線維が発せられ.主に片側の咀嚼筋の運動を支配し.咀嚼筋の固有感覚を伝導する。
三叉神経から発した眼球は.神経支配された眼窩上裂を経て上顎枝は卵円孔を.下顎枝は卵円孔を経て頭蓋骨から出ています。
患者さんは仰臥位で.頭を少し後ろに傾けて寝かせます。
体位：外眼窩縁を通る垂直線と口蓋裂の水平線の交点.上顎臼歯と下顎の間.同側口角から3～4cm外側.術者が指で深く押した隙間が進入口となります。
上顎臼歯と下顎骨の間の隙間が進入口となる。
この時点で.針先が卵円孔付近の下顎神経に到達したことを示す電気ショック様または下顎筋収縮が起こるまで画像誘導下に針先の進む方向を調節する。
CTで針先が卵円孔の内縁に入ったことを確認し.血液や脳脊髄液は採取せず.1％リドカインを1ml注入する（穿刺針がくも膜下腔や他の組織に入らないようにするため）。
数分後.患者は片側の三叉神経分布に痛覚過敏を起こす。
適応症：下肢の灼熱性神経痛.幻肢痛.糖尿病性末梢神経痛の治療に用いる。
下肢のレイノー病.血管閉塞性血管炎.虚血性病変.凍傷などの初期の血管性疾患の治療。
適用解剖学：腰部交感神経は腰椎体の前外側にあり.一般に左右に4つの神経節があり.腰部交感神経幹と節間枝でつながり.上方は胸部交感神経幹.下方は腰椎体前外側と大腰筋の間.後方は総腸骨血管を介して骨盤内に入り.骨盤交感神経幹とつながっている。
術式：一般にCTガイド下で行われる。
体位：患者をうつ伏せにし.L2棘突起を確認し.CTガイド下で穿刺点.穿刺アクセスを決定する。
局所麻酔下.長さ300px.7ゲージの穿刺針を使用し.CTガイドで決定したルートに沿って針を刺入する。
椎体の外縁に触れた場合は.針先を調整して椎体前外側の交感神経近傍に到達させる。
造影剤を注入し.椎体の前外側に造影剤があることを示し.空気注入の抵抗がなくなり.引き込みに血液がないことを確認し.局所麻酔薬を15～20ml注入し.数分後に下肢に熱感を感じる。
同量の無水エタノールを注入する。
4～6時間.元の体位を維持する。
適用解剖学：肩甲上神経は主にC5-C6神経線維の前枝から鎖骨上部で腕神経叢の上幹から始まり.菱形筋と肩甲舌骨筋深部を通り肩甲骨ノッチへ.肩甲横靭帯下側を通って棘上窩へ.肩甲頸部ノッチを迂回して棘下窩へ至る。
途中で棘上筋.肩鎖関節.肩鎖関節.棘下筋に分岐が出される。
手技：患者を座位にし.背中を術者に向け.肩の力を抜いた状態にする。
体位：まず肩甲骨を確認し.脊柱縁から肩峰まで連続した線を引き.ともに2等分.3等分し.線の中点の前縁を肩甲上神経穿刺点とし.線の外側1/3を挟み込む。
局所麻酔下.長さ250pxの標識付き7号穿刺針を用い.肩甲骨上窩に垂直に針を刺入する。
針を25px引き抜き.針先を5°～10°前方に傾け.肘の方に放射状の感覚が起こるまで扇状に移動させる。
血液を抜かず.消炎鎮痛剤を5～8mlゆっくり注入する。
合併症とその予防：針が胸膜に刺さらないように.針はあまり深く刺さないようにする。
超音波ガイドの使用により.この合併症を減らすことができます。