高血圧は今や一般的で頻度の高い疾患である。 3種類以上の降圧薬を服用しても効果的に血圧が下がらず.医師に相談する患者もいる。 臨床的には.3種類以上の降圧薬（利尿薬を含む）を服用してもコントロールできない高血圧を難治性高血圧と呼ぶことが多いが.本稿では最新の国際・国内ガイドラインをもとに詳しく解説する。 I. 難治性高血圧の定義 難治性高血圧とは.生活習慣の改善に基づき.少なくとも4週間.3種類の降圧薬（通常.長時間作用型カルシウム拮抗薬.プリリジーやサルタンなどのレニン-アンジオテンシン系阻害薬.利尿薬を含む）を忍容可能かつ十分量投与した後.院内および院外（家庭血圧や外来血圧モニタリングを含む）で 血圧値が目標値を超えたままであるか.血圧を目標値に近づけるために少なくとも4種類の薬剤が必要な場合を難治性高血圧と呼ぶ。 II.難治性高血圧の考えられる原因 患者がRHかどうかを判断するには.偽高血圧だけでなく.白衣高血圧効果を除外するために.しばしば診察室外での血圧測定（家庭血圧測定や外来血圧モニタリング）を併用する必要がある。 血圧コントロール不良の原因や併存する疾患因子を探すには：1.より一般的な原因は.治療のコンプライアンス不良.経口降圧薬の用法・用量を守らないこと.2.降圧薬の不適切な選択と使用（不合理な薬剤の組み合わせ.使用薬剤の用量不足）.3.経口避妊薬.シクロスポリン.エリスロポエチン.グルココルチコイド.非ステロイドなどの拮抗性降圧薬の適用.4.その他の影響因子として.経口避妊薬.シクロスポリン.エリスロポエチン.グルココルチコイド.非ステロイド性降圧薬などの拮抗性降圧薬の使用.などが挙げられる。 4.その他の影響因子としては.生活習慣の乱れ（高塩分食）.肥満.容積過多（不十分な利尿療法.進行性の腎不全）.あるいは糖尿病.脂質異常症.慢性疼痛.慢性不眠症.不安症などの併存疾患がある。 上記の要因を除外した後.二次性高血圧の可能性に注意し.二次性高血圧のスクリーニングを開始する。 まず.患者は高血圧を専門とする医師に紹介されるべきである。 難治性高血圧の診断は.資格のある高血圧専門医が行うべきである。 院外での血圧測定（家庭血圧.外来血圧）と患者との効果的なコミュニケーションを提唱する。 患者の長期服薬アドヒアランスに注意を払う。 第二に.影響因子の除去に努める。 主なものは.肥満.代謝障害.ナトリウムの過剰摂取などの生活習慣の乱れである。 再度.降圧薬の併用レジメンを調整する。 まず.多剤併用の構成が妥当かどうかをチェックする。 プリリジーやサルタン.ジフェンヒドラミン.サイアザイド系利尿薬などを定期的に選択することが推奨される。 さらに.患者の特性に応じて第4の降圧薬を追加することもある。 アルドステロン受容体拮抗薬.β遮断薬.α遮断薬.交感神経抑制薬（コリスチン）のいずれかを選択することになるが.やはり個別化治療の原則が適用されなければならない。 最後に.脱神経手術（RDN）は新しい手技であるが.RHに対するRDNの有効性と安全性に関するエビデンスはまだ不十分であるため.この方法はまだ臨床研究段階にあり.広く臨床に普及させるのには適していない。 結論として.難治性高血圧の診断と治療は比較的複雑であり.3剤による定期的な治療にもかかわらず血圧が効果的にコントロールできない場合は.高血圧の専門医を受診して定期的な治療を行い.進行させないことが必要である。