1997年にGohらが腹腔鏡技術を胃癌根治手術に応用して以来.10年以上の蓄積を経て.腹腔鏡による胃癌根治治療は技術的に成熟してきました。 しかし.解剖学的な複雑さや技術的な操作性から.胃がん根治治療における腹腔鏡手術の臨床的な普及率は.腹腔鏡下大腸手術に比べるとまだはるかに低いのが現状です。 腹腔鏡下根治的胃がん手術が複雑なのは.主に以下の理由によります。
1) 胃癌根治手術の解剖学的レベルは.腹部・骨盤部ともに単一の筋膜レベル.すなわちToldt’sと前仙骨腔内で手術全体が分離されている大腸外科とは異なり.解剖学的に下・前膵臓領域から上膵臓領域まで複数の解剖学的レベルにまたがる複雑さであること。
2) 胃部のリンパ節は.胃周囲血管.膵臓.胆管頭頂部に沿って分布しており.これらの構造物を適切に保護し.損傷しないようにする必要があること。 大腸腫瘍の根治治療では.血管を直接根元から剥離して領域リンパ節を切除します。例えば直腸癌の根治手術では.血管周囲のリンパ節は下腸間膜動脈を根元から剥離して切除されます。
3）胃癌根治切除後の消化管再建は.より複雑な乳腺切除術を必要とする。
腹腔鏡下手術はあくまで技術的な手段であり.外科治療の原則を変えるものではありません。 腹腔鏡下胃癌根治術をより良く行うためには.胃癌根治術の基本原理.手術解剖をより深く分析し.腹腔鏡技術の特徴に必要な適応を行うことが必要である。 胃がんの根治療法は.他の消化器系腫瘍と同様.腫瘍全体と所属リンパを切除する必要があります。 根治的胃癌の標準的なクリアランスの範囲はD2クリアランスです。 開腹手術による根治的な胃がん治療は.D2クリアランスを確保しつつ.胃全体とその領域のリンパ節を切除することが技術的に安全であり.実現可能であることが証明されています。 具体的な戦略（胃全摘術を例に）をまとめると.次のようになります。
1）ボトムアップで すなわち.胃靭帯の分離から始まり.胃背部腸間膜と大腸横隔膜の癒着した筋膜の隙間を上方に分離し.膵臓下縁に到達してから14vリンパ節と幽門下領域（6群リンパ節）を処理し.膵臓表面を越えて膵上領域まで5.7.8.9.11pリンパ節をクリアするのである。 ボトムアップの順序で分離することで.胃を徐々に解放し.関連する部分を連続的に露出させることができるのです。
2）3つの地域.3つのレベル ボトムアップの解剖工程では.大きく分けて下膵.前膵.上膵の3つの領域があり.3つの領域で分離のレベルや解剖学的ランドマークが異なり.3つの領域の中心に膵臓があることになります。
膵臓下領域では.胃靭帯を開いた後.分離レベルは大網と横行結腸間膜の間の融合筋膜腔に入り.間膜静脈の手前にある無血管の腔となる。 発生学的には.膵臓の前部および後部筋膜は胃の背側腸間膜の後方層から発生し.膵臓の下方で横行結腸間膜の前葉と融合している。 膵臓のすぐ右側のヘンレ幹に沿って分離すると.胃大網右静脈.ついで胃大網右動脈が現れ.分離のレベルは膵臓下の膵（後）筋膜の深部表面から膵臓前面の膵前筋膜と膵固有筋膜の間の膵包深部に移行していることがわかります。
膵臓前部では胃十二指腸動脈が分離の主な目印となり.この血管に沿って上方に分離することで後十二指腸球が遊離し.横隔膜の前葉とともに膵臓心膜が持ち上げられて膵臓上縁に到達します。
膵臓上部は胃癌の根治的なリンパ郭清が困難な部位である。 腹腔動脈.肝動脈.脾動脈.後腹管.左胃動脈.冠状静脈などの重要な血管が存在するため.解剖時に出血しやすい一方.この部分の解剖には胃背部腸間膜を横断して.前腎筋膜の表層にある深いトルット裂孔に入り.この裂孔内で膵胃体後部に上がり.左右横隔膜脚を露出させる必要があります。
膵臓の下側から前側へ.さらに前側から上側へと解剖学的なレベル交差があり.これには血管の管理とリンパ節の除去が伴います。 つまり.胃がん根治治療のためのリンパクリアランスは.非筋膜レベル内での郭清と分離が必要なのです。 そのため.胃がんの根治治療は.大腸がんの根治治療よりも難しいのです。 膵臓の下側と前側の間は.血管の操作がバラバラなので血管の保護がありませんが.膵臓の前側と上側の間は血管を保護しながらリンパクリアランスを行う必要があるので.血管周囲の隙間が重要なレベル.経路を構成しているのです。
3）血管の通り道 これらの3つの領域と.それに対応する3つの別々のレベルにおいて.血管は解剖学的に重要なランドマークとなっています。 膵臓下部の血管標識は中腸静脈-上腸間膜静脈-ヘンレ幹.膵臓前部の血管標識は胃十二指腸動脈であり.いずれも正しい解剖学的レベルの誘導に重要である。 膵臓上部の血管の目印は腹腔動脈とその分枝である総肝動脈.固有肝動脈.脾動脈である。 そのため.膵臓上部のリンパ節郭清は.胃癌の根治手術において困難かつ重要な部分である。 膵臓上部のリンパ節は腹腔幹-肝動脈-固有肝動脈-脾動脈に沿って分布しており.これらの動脈に沿ってリンパ節を分離しないとクリアにならない。
血管経路に関わるもう一つの対象は.門脈である。 肝頭十二指腸靭帯では.門脈は肝動脈の後方に位置しています。 膵臓の上縁では.総肝動脈である胃十二指腸動脈の分岐部が門脈の起始部の真上を横切っています。 門脈からの出血のリスクを減らすために.肝周囲リンパ節郭清前に肝動脈と膵臓上縁の間を剥離し.門脈の隙間を肺門部に向かって切り離すことで門脈を顕在化させることができます。 前門脈のギャップを切り離すことの意義は.肝周囲（内果）動脈リンパクリアランスの後方限界を明確にし.より安全な手術を可能にすることである。
膵臓の上の部分の解剖のステップ。
1.膵臓の上縁に沿って剥離し.肝動脈-胃十二指腸動脈-固有肝動脈を.その後腹腔幹-脾動脈を明らかにする。 この際.右胃静脈.冠状静脈.後胃静脈に注意を要する。これらの血管は総肝動脈や脾動脈に対して直交しており.その前後で脾静脈に収束する場合があり.わずかな不注意で出血の原因となる。 脾動脈での分離の要件は膵臓に達することであります。 脾動脈は膵臓の後ろの弛緩した空間に達していなければならないが.総肝動脈は完全にフリーでなければならない。
2.門脈を顕在化させる。 総肝動脈と胃十二指腸動脈は膵臓の上縁でアーチを形成し.このアーチの下部と膵臓の上縁の間には緩い結合組織の隙間があるので.慎重に分離すると門脈の始まりの表面に到達し.門脈の表面に沿って肝十二指腸靭帯に鈍的に剥離すると.門脈前の組織隙間が完全に開き.通常は門脈の前に収束する血管は存在しません。 上記2つのステップが完了すると.膵臓上縁.幽門上.肝十字靭帯のリンパドレナージュは安全な境界を持ち.リンパドレナージュの徹底と安全性が確保されるのです。
3.横隔膜の足を出し.肝臓の下縁に沿って肝胃靭帯を開き.心窩部の右縁に達する.心窩部の右縁で肝胃靭帯の前層と後層が分離し始め.前層は心窩部の前方の漿膜へ.後層は小卵嚢の後壁の胃膵襞の表面漿膜へ移動する。 右側の胃膵襞と横隔膜の足の間には明確な境界があり.ここで漿膜を鈍く剥がすと.左前腎筋膜の前方にあるToltdの隙間に続いて.横隔膜の足から心臓下部の脂肪性リンパ組織がすべて解剖学的レベルで切り離されるのです。 横隔膜足の露出は.主に脾臓温存の胃全摘術の場合.左側から始めることもできる。すなわち.脾胃靭帯が心膜の左側に分離するときに胃横隔膜を開き.まず左横隔膜足を露出させ.その後左側に分離させるのだ。
4.肝十二指腸靭帯表面の漿膜を胃十二指腸固有肝動脈の右側に沿って肝門部に向かって開き.固有肝動脈を骨抜きにして固有肝動脈周囲のリンパ節をクリアランスし.後限は肝門部前腔.右限は総胆管とする。 次に.開裂した組織を左側に保持して門脈を表出させ.肝門部から門脈の左縁に沿って総肝動脈および胃膵襞の上方から開裂し.左横隔膜足前部の開裂面と合わせ.さらに腹腔周囲幹リンパ節を開示して左胃動脈を剥離します。
上記の掃引ステップの最大の利点は.グループ12a.8a.7.9および11のリンパ節を.グループ1.3および5のリンパ節および胃の小弯の組織とともに.その全体を除去することができることである。
これらのポイントは.胃癌の腫瘍学的治療の原則に基づいた手術経路の解剖学的解析に基づいており.開腹手術だけでなく腹腔鏡手術にも同様に適用できるはずである。 しかし.腹腔鏡手術の特性上.その実施には様々な調整が必要です。 まず.腹腔鏡の視野の制限と特性から.手技中の露出戦略を変え.手術の手順を適切に適応させる必要がある。 第二に.腹腔鏡手術では高度な出血コントロールが必要です。開腹手術では大したことのない出血でも.腹腔鏡手術では術中回旋することがあり.関連ステップの解剖学的分離に高い技術的要求があります。
手術の露出という点では.ランペクトミーの視野は臍から四方に放射状に広がっており.手術中の露出はこの視野を中心に行われる必要があります。 胃がん根治開放手術のボトムアップステップはまさにこの要求に適合していますが.左右方向の調整が必要です。 国内外の専門家の手術映像や我々の経験を見ると.右利きの術者を例にとると.術者は患者の左側に立ち.左上腹部穿刺口を通過して左から右側へ分離する順序が人間の有効性の原則に合致していると思います。 このように.胃靭帯の剥離.膵臓の下縁と上縁の剥離の際に.視野方向と剥離面が直交し.視野と操作棒が常に良い角度を呈します。
胃癌根治手術では.出血のリスクは主に2つの領域に存在する。まず.幽門下胃静脈の露出と右胃静脈の取り扱いの際.静脈が細く.破裂しやすく.解剖学的なバリエーションが多いため.胃癌手術のランペクトミーで最初の難関となる。 第二に.膵臓の上縁と肝十二指腸靭帯の左側で.出血の多くは右胃静脈.冠状静脈.後胃静脈に由来しており.これらは不定形で位置が深く.門脈と密接に関係しており.不適切な取り扱いにより失敗や中間手術につながりやすくなっています。
個人的には.出血予防には.幽門下領域と膵臓上領域の両方で.左から右への解剖学的戦略が有効であることを経験しています。 幽門下領域では.まず中膜静脈をガイドとして.膵臓の下縁で上腸間膜静脈の表面に向かって分離しますが.この過程では明らかな血管には遭遇しません。 膵臓の下縁に着いたら.あわてて右に行かず.膵臓のすぐ後ろの十二指腸球の後ろの隙間を空けてから.慎重に右に剥離し.胃瘻幹と右胃静脈を露出させる。 右胃静脈を遊離する際には.上前膵頭十二指腸静脈と後方で合流する可能性を警戒することが重要である。 具体的には.あまり膵臓に近いところで分離せず.後方の隙間が空いてから右胃静脈の根元に接近する作戦である。
膵臓の上縁では.左から右への戦略が同様に出血予防に有効である。 脾動脈の露出から始まり.上方にある前腎筋膜の隙間に入り.左横隔脚の露出.そして左胃動脈の露出と管理を段階的に行うことができます。 術中の観察から.脾動脈上縁の組織は比較的緩く.剥離時に遭遇する可能性のある主な血管は後腹管で.この血管は径が細く.超音波ナイフで直接剥離でき.脾動脈上縁の剥離時には前筋膜スペースにアクセスし.左横隔脚を露出させて左胃動脈を処理しやすいことがわかる。 左胃動脈の剥離は.胃背部管と横隔膜足部の間の鎖を解いたことに相当し.総肝動脈（固有肝動脈）周辺と門脈左側の露出を容易にし.出血のリスクを軽減する。
戦略的には.総肝動脈前（8a）と肝内動脈周囲（12a）のリンパ節郭清は.全郭清の最後に行うようにします。 ここでのリンパ節郭清は.右胃静脈.冠状静脈の治療を必要とし.前門脈腔の分離と総胆管の保護を伴うため.最もリスクが高く.事故の際には中間開腹管理が必要になる可能性が高い。 しかし.この部位は上腹部の中央に位置し.開腹手術のための大きな切開を必要としない。 最後に配置することの利点は.開腹手術が必要になった時点で.他の部位はすでに治療されており.腫瘍摘出の利点が活かされていることである。 個人的な経験では.8a群.12a群のリンパ節郭清は術者が患者の右側に立つ方が便利で.主に右下腹部穿刺からの操作で前門脈腔の郭清や肝十二指腸靭帯内の操作が容易になるからである。 十二指腸を剥離すると.この部分の露出が容易になります。
結論として，胃癌に対する腹腔鏡下根治手術は複雑な乳房切除術であり，リンパ節郭清が主な難関である。これは，郭清の過程で複数の手術レベルを横断し，複雑な血管変種を多数扱う必要があり，術中出血の危険性が高いことが主な理由である。 ボトムアップで左右に分離するステップにより.術野の把握が容易になり.術中出血のリスクも効果的にコントロールできます。