ご存知のように.脳卒中は年齢が重要なリスクファクターであり.一般に50歳を過ぎると発症が危惧される。 昨今.仕事のプレッシャーや生活のスピードの速さから.脳血管疾患や脳卒中は高齢者のものではなくなり.最近では若年層の虚血性脳卒中が増加傾向にあるとのことです。 若い患者さんの多くは.「自分は若いから血圧が高くても問題ない」と考え.医師の診断を受けたり.薬を飲んだりしないことが多いようです。
若年層における脳卒中とは.35歳未満の若年層で発生した脳卒中を指します。 疫学的知見によると.若年者の脳卒中は脳卒中全体の約10％を占め.主に虚血性脳卒中で.男性に優位性があることが分かっています。
江さんは33歳の幸せな母親で.躾の行き届いた息子と思いやりのある夫に恵まれ.病院にはほとんど行かない健康な家庭を築いています。 しかし.6日前の午後.江さんは突然頭痛に襲われ.その5時間後には顕著なめまい.視線の揺れ.歩行困難.さらに5〜6回の嘔吐と2回の下痢を経験したのです。 翌日の午後.めまいと頭痛はかなり改善したが.歩行時のふらつき感が残り.原因が特定できなかったため.当院に紹介された。
これまでの臨床経験から.まず頭蓋内感染症かどうかを考え.発症前に感染症がなく.発症当日は一過性の低体温症のみであったという病歴を繰り返し聴取しました。 診断に迷っていたところ.彼女の頭蓋MRIの結果にさらに驚かされた。両側の小脳半球と脳幹右部に複数の異常信号があり.T1が長く.T2が長く.FLAIRの高信号で.急性または亜急性の梗塞像と一致した。
まず頭蓋内感染を否定するため.入院翌日に腰椎穿刺を行い.脳脊髄液圧.ルーチン.生化学.細胞診は正常であった。 三大ルーチン.ウイルスシリーズ.爪機能.ホモシステイン.リウマチ因子.ASO.CRP.甲状腺超音波.胸部CTについては.入院時に有意な異常は認められなかった。 この患者は妊娠しておらず.避妊具の使用歴もなかった。 病変の特徴や分布は多発性硬化症などの脱髄症状とは一致せず.感染症は除外され.動脈硬化の危険因子がなければ梗塞はまだ考えられるが.次に心原性因子が除外されなければならない。 ウイルスシリーズとバリウム食の透視終了後.経食道心臓超音波検査と右心音響撮影を行った。 その結果.心筋構造は正常で.右心音響撮影ではワウ操作と連続咳嗽後に左房と左室に疎な造影エコーが認められ.閉鎖されていない卵円孔の存在が示唆された。
また.34歳の男性患者は新婚1ヶ月目である。 アルコール飲料を飲んだ後.頻繁に激しい嘔吐が起こり.翌日筋力0度の右肢の片麻痺が発生し.緊急搬送された。 頭蓋MR検査で左大脳半球に多発性の虚血性梗塞を認め.当院で可能な梗塞の原因検査（血管性.心臓性）を行った結果.原因は見つかりませんでした。 再度経過観察を行い.血液量不足による頭蓋内低灌流による多発性脳梗塞と診断されました。 入院後5日目に右肢の筋力が正常化した。
この2つの事例から.虚血性脳卒中には様々な原因があり.若年・中年者に発症した場合.誤診や見落としが多いことが分かります。 本日は.虚血性脳卒中を未然に防ぐために.若い人に多い原因について簡単にまとめてみました。
脳卒中の第一の要因は動脈疾患であり.その主な原因は動脈硬化である。 若い人の脳卒中の主な原因は.動脈硬化です。 これには.脂質代謝異常.高血圧.糖尿病.肥満.喫煙.高い労働ストレス.高カロリーの食事などを持つ若い人が増えていることが関係しています。 欧米の最近のデータでは.若年層の脳卒中の8～17％は動脈硬化が原因であることが分かっています。
しかし.中国ではこの原因による若年層の脳卒中の割合が非常に高く.35歳以下の頭蓋内狭窄の60％は動脈硬化によるもので.その約3分の1は危険因子がないとされています。 など.動脈硬化以外の原因もあります。
1. 動脈の巻き込み：外傷は巻き込まれた頸部血管の動脈瘤の最も一般的な原因である。 首の血管が詰まると.塞栓症が発生する危険性が高くなります。
2.モヤモヤ病：メカニズムは不明で.先天性のものもあるが.外傷などの後天的な要因もあり.若いモヤモヤの中には動脈硬化を伴うものも割合にある。 患者さんの臨床症状は多岐にわたります。 高血圧や動脈硬化を認めず.原因不明の一過性脳虚血発作.脳梗塞.脳出血.くも膜下出血を繰り返す小児・若年者では.この疾患を検討する必要があります。
3.炎症性疾患：例えば.高安動脈炎は.大動脈とその主要な枝および肺動脈を含む慢性.進行性の非特異的炎症性疾患で.主に若い女性に発症します。 頭頸動脈型は.主に脳と上肢に様々な程度の虚血を起こす。 脳虚血の重症例では.失神.痙攣.失語.半身不随.昏睡を繰り返すことがあります。
若年層における脳卒中のもう一つの重要な原因は.心原性塞栓症である。 塞栓は通常.心臓の構造的病変から発生し.一般的に見られるものです。
1.心臓弁膜症および心内膜病変：僧帽弁狭窄症.人工弁.感染性心内膜炎。
2.不整脈：心房細動が最も多く.シックサイナス症候群でも見られる。
3.卵円孔閉鎖不全：若年者の心原性脳卒中の多くを占め.静脈系からの逆行性塞栓が右左シャントから直接動脈系に入り.脳塞栓を起こすことがある。
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4.心原性粘液性腫瘍：女性に多くみられる。 脳血管障害.特に洞調律.広範囲の顔面そばかす.内分泌過多を認めない若い虚血性脳卒中患者；特に血管閉塞と炎症徴候.自己抗体陰性の原因不明の末梢神経障害を持つ若い女性に心臓粘液性腫瘍を考慮すべきである。
また.抗リン脂質症候群.高脂血症.プロテインCおよびプロテインS欠乏症.片頭痛.経口高血圧症など.若年層における虚血性脳卒中の原因としてはあまり知られていないものがあります。
欠乏症.片頭痛.経口避妊薬.低灌流など。 明確な危険因子となりうる動脈硬化に加えて.若い人に多い脳卒中の原因について理解することが重要です。 若年層の脳卒中の急性期死亡率は約1～7％で.高齢者より低いものの.深刻な障害を残し.長期的には生存の質を著しく低下させる可能性があります。
若年脳卒中患者においては.特に全身症状を併発する全身疾患では.原因を探るための総合的な検査と具体的な治療に重点を置き.脳卒中の急性期が安定した後は.他科との連携とコミュニケーションを重視し.総合的かつ体系的な治療を行う必要があります。 基本的には.中高年の患者さんと同じように治療します。 回復期には.制御可能な危険因子を積極的に管理し.再発を防止する必要があります。