原発性硬化性胆管炎は.進行性の炎症.線維化および胆管の多発性狭窄を特徴とする慢性胆汁性肝疾患である。PSCの病因および病態はまだ明らかではありませんが.遺伝的および免疫的メカニズムが関係していると考えられています。PSCの範囲は肝内および肝外胆管に及びます。PSCの典型的な胆汁うっ滞症状および組織学的特徴を持ちながら胆管造影が正常な患者さんもおり.現在.小胆管型PSCと呼ばれるPSCの亜型であると考えられています。PSCの経過は慢性かつ進行性で.ほとんどの患者さんが胆汁うっ滞.胆管炎を発症し.最終的には末期肝疾患に至ります。PSCの患者様の60-80%は炎症性腸疾患を.約20%は胆管がんを合併しています。現在.PSCに対する決定的で有効な治療法は.肝移植を除いてはありません。 1.PSCの疫学的特徴 PSCの臨床症状はバラツキが大きく.統一された診断基準もないため.正確な発症率や有病率の統計はありません。入手可能な情報は主に米国.ノルウェー.その他の欧米諸国からのもので.その研究によると.PSCの発症率は0.9～1.3/10万人.有病率は8.6～13.6/10万人となっています。PSC患者の約70％は男性で.25〜45歳が多く.平均発症年齢は約39歳です。中国におけるPSCの疫学データは不足しています。 2.PSCの診断 PSCの診断には.統一された診断基準がない。現在.PSCの診断には主に3つの側面がある。1.典型的な胆汁うっ滞の生化学的症状 2.胆管造影（磁気共鳴胆管造影.内視鏡的逆行性胆管造影.経皮経肝胆管造影など）により多巣狭窄や分節拡張などPSCに特徴的な症状が認められる 3.長期胆管閉鎖.感染.IgG4関連の硬化性胆管炎などの硬化性胆管炎を引き起こす可能性がある副因子がないかを除く。臨床症状.生化学的指標.病理組織学的特徴が PSC と一致し.胆管造影が正常である場合.小胆管 PSC と診断することが可能である。(1) 臨床症状 PSC 患者には様々な臨床症状があり.一般的な症状としては.倦怠感.皮膚そう痒症.黄疸.腹部不快感.衰弱などがある。中でも.微小結石や胆汁スラッジの排出過程を伴う間欠的な皮膚そう痒症.右上腹部痛を伴う黄疸.発熱が最も典型的な症状である。PSC 患者には特異的な徴候はなく.黄疸と肝脾腫が最も一般的な徴候である。 (2) 臨床検査 PSC 患者に最も多く.典型的な生化学的異常は血清 ALP の上昇であり.通常.正常値の 3-5 倍であるが.ALP が正常な患者もまだ約 6％いるので.ALP が正常でも PSC を除外できない。ほとんどの患者は血清トランスアミナーゼが 2-3 倍上昇することがある。ビリルビン値は通常変動しており.ほとんどの患者は診断時にビリルビンが正常である。血清 IgG 値は約 60%の患者で中等度に上昇している。PSC 患者の血清中には.抗好中球細胞質抗体.抗核抗体（ANA）.抗平滑筋抗体（SMA）.抗内皮細胞抗体.抗カルジオリピン抗体など様々な自己抗 体が検出されるが.概して低力価陽性で PSC の診断的価値はない。 (3) 画像検査 従来.PSCの診断には内視鏡的逆行性胆管造影（ERC）がゴールドスタンダードと考えられてきた。しかし.ERCは侵襲的な検査であり.注射性膵炎や細菌性胆管炎などの重篤な合併症を引き起こす可能性があり.また.複数回の手術を繰り返すことで胆道系に細菌が定着し.病状の悪化が進行する可能性があります。文献によると.ERCを受けたPSC患者の約10％が手術関連合併症で入院していると報告されています。しかし.ERCは胆管細胞診や生検などの胆管がん検診.胆管拡張術やステント留置術と同時に行えるという利点もあります。文献によると.PSC患者と他の原因で胆道狭窄を起こした患者における治療的ERC後の合併症率はほぼ同じである。 一方.磁気共鳴胆管造影法（MRC）は非侵襲的であり.PSCの診断感度が80％以上.特異度が87％以上とERCと同等の精度を持つことから.PSCの診断に選択される画像診断法となってきています。しかし.MRCで診断がつかず.ERCによる確定診断が必要な早期PSCの患者さんもまだいらっしゃいます。 PSCの典型的な画像所見は.胆管「ビーズ様」変化.すなわち正常または軽度の拡張した間質性胆管を伴う多発性.短区間.円周状の胆管狭窄である。進行性の患者では.長い狭窄と胆管の嚢胞性あるいは憩室性の拡張を示すことがある。肝内胆管が広範囲に及ぶと “小枝状 “の変化を示すことがあるが.これはあらゆる原因の肝硬変によるびまん性肝内胆管減少症と容易に区別することができない。PSC患者の約75%は肝内および肝外胆管病変を有し.15-20%は肝内胆管病変のみ.ごく少数の患者は肝外胆管に限定された病変を有するのみである。また.胆嚢.膀胱管.膵管に病変を有する患者もいる。 腹部CTはPSCの診断に特異性を欠くが.胆管壁の肥厚・増強.肝内胆管の嚢胞性拡張.脾腫.腹水.リンパ節腫脹.静脈瘤.肝内・胆管占有病変などを示すことができ.病気の病期診断や鑑別診断に役立つことがある。なお.新しく登場したCT胆管造影法のPSCに対する診断価値は.まだ文献上では報告されていない。 (4) 組織検査 PSC患者の典型的な肝病理はタマネギ皮膚様胆管線維化であるが.経皮的肝穿刺生検の取得率は10％程度であり.これらの症状は二次性硬化性胆管炎でも見られる。PSC患者138名を含むレトロスペクティブスタディの結果.PSC患者において胆管造影で診断が確定した場合.肝吸引生検では追加の診断情報を得られないことが判明した。したがって.胆管造影で異常所見のある患者には.さらなる肝吸引生検は必要ない。しかし.臨床的特徴から小胆管型PSCやオーバーラップ症候群が強く疑われる場合には.肝生検が診断や鑑別診断に役立つことがあります。 3.PSCの治療 肝移植を除き.PSCに対する特異的な治療法はなく.既存の治療は主にPSCの合併症である再発性細菌性胆管炎.黄疸.胆管癌.肝不全などを対象としたものである。治療方法としては.薬物療法.内視鏡的介入.外科的治療.対症療法的支持療法などがあります。 最も一般的に使用されている薬剤はウルソデオキシコール酸（UDCA）ですが.これまでの研究で.血清肝機能検査指標は改善するものの.症状の改善.ましてやPSCの予後を改善することはできないことが分かっています。また.高用量（28～30mg/kg/日）で適用した場合.死亡や肝移植のリスクを高めることもわかっています。そのため.2010年に米国肝臓学会が作成したPSCの診断と管理のためのガイドラインでは.UDCAはPSCの治療には推奨されていません。グルココルチコイドや免疫抑制剤については.PSCに対する明確な治療効果を示すエビデンスはない。しかし.PSC-AIHが重複している場合や.PSCとAIPを併用している場合には.検討することが可能です。 内視鏡的治療の主な目的は.PSC患者の胆道閉塞の症状を緩和することである。一般的な方法としては.Oddi括約筋の剥離.プローブやバルーンによる拡張.ステント留置などがある。内視鏡的介入の有効性を評価する臨床無作為化比較試験はまだありませんが.いくつかの回顧的研究により.内視鏡的介入はPSC患者の臨床症状を改善し.生存期間を延長させることが示されています。したがって.総胆管や肝胆管に位置する重度の狭窄に対しては.まず内視鏡的介入を検討し.胆管がんを除外するために手技中に胆管細胞ブラッシングや生検を行うことが推奨される。しかし.肝内胆管に位置するびまん性狭窄病変に対しては.内視鏡介入は効果がないばかりか.ERCP関連胆管炎などの重大な合併症を引き起こす可能性もあるという。 肝移植は現在PSCの最も有効な治療法であり.PSCの末期に対する唯一の実現可能な治療法です。皮膚そう痒症などの臨床症状は.手術後の患者さんでは速やかに消失します。肝移植後のPSC患者の5年生存率は83-88%に達するが.20-25%の患者は術後5-10年以内に依然として再発する。PSC患者における肝移植の適応は.末期慢性肝疾患のほか.難治性そう痒症.再発性細菌性胆管炎.胆管癌などがある。しかし.移植肝の入手が困難であること.移植肝が高価であることなどから.臨床での使用は限られています。