要旨：潰瘍性大腸炎（UC）は炎症性腸疾患（IBD）の一つであり，結腸・直腸の粘膜に発生する慢性炎症性疾患である。 回腸パウチ肛門吻合術（IPAA）を伴う大腸全摘出術は.UC患者に対して選択される手術法である。 この手術の戦略と技術的側面に関する知識は.成功率の向上.手術合併症の発生率の低減.患者の予後の改善.患者のQOLの向上に役立つものです。
潰瘍性大腸炎（UC）
は.結腸や直腸の粘膜に起こる慢性炎症性疾患で.ほとんどのUC患者は内科的治療で効果的に管理できますが.それでもUC患者の15％～30％は手術を必要としています。 研究によると.診断から1年以内に最大10％の患者さんが選択的手術または緊急手術を必要とすることが示されています。 手術の適切なタイミングを選択することは.UC患者さんにとって非常に重要です。 National Inpatient Repositoryでは.UC患者さんの手術のタイミングに関するデータを比較し.入院後3日以下.3～6日以上.6～11日以上.11日以上で行われた手術後の死亡をカウントし.手術のタイミングが遅れるほど死亡率が段階的に上昇することを明らかにしています。 手術の遅れは.生理的予備力の低下を招き.患者の栄養不良をさらに悪化させる可能性があり.不適切な手術の遅れは.かえって患者から手術治療の最良の機会を奪い.患者の利益を減少させる可能性があります。
2006年.中国炎症性腸疾患共同研究グループは.中国11地域の23病院のUC患者3100例のレトロスペクティブ研究を行い.中国のUC患者の大半は軽度（35.4%）と中度（42.9%）で.ほとんどが内科治療で.手術率はわずか3%と判明しました。 Deng Weipingらは.1998年8月から2009年9月までの北京ユニオン医科大学病院のUC入院患者312名を対象とし.その解析から.UC入院患者の手術率は10.9%.手術死亡率は5.9%.その中でも重症UC患者の手術率は23.9%と.他の国内報告で報告されている3.0〜17.9%を超え.海外報告の30％に迫るものだった。 重症度が高く.病変が広範囲で.ホルモン抵抗性のあるUCの患者さんは.外科的な治療が必要になる可能性が高いと考えられます。 現在の中国におけるUC患者さんの手術率が低いことは容易に想像がつきます。 一般に.UCは手術で治すことができ.医療費も削減でき.術後の合併症もほとんど回避でき.術後のQOLも大幅に改善できると考えられています。 したがって.中国はUCの外科的治療に注目すべきです。
UCの外科治療には様々な方法がありますが.その中でも大腸全摘と回腸囊肛門吻合術（IPAA）は.現在UCの外科治療として好ましい方法となっています。 IPAAは1840年代に採用された回腸肛門直接吻合と制御回腸吻合を改良した方法です。 ValienteとBaconは.頻回な排便や急な排便といった術後の排便機能障害に対処するため.1955年に実験動物を用いてIPAAを初めて報告し.犬で袋の底面を頭側に向ける方法.袋の底面を尾側に向ける方法.3つの腸管タブを持つ方法の3種類の袋の作り方を使用した。 この手術の最大の難関は.十分な長さの回腸を確保することであったが.回腸の長さが足りず.吻合部に張力がかからず.吻合部のリークに至った。 7匹中5匹が術後に死亡したが（吻合部漏れ3匹.低カリウム血症1匹.腹膜炎1匹）.生き残った2匹は有望な結果であった。 この2匹では.括約筋の機能が完全に保たれ.排便回数が減少し.便の性状が糊状から成形に変化し.会陰部への刺激も少なく.満足のいくパウチを構築することに成功した。 1969年から1978年まで.コントロールイレオストミーはUCの主な手術法であったが.合併症の発生率が高く.括約筋が緩む可能性もある複雑な手術であった。 1978年.英国ロンドン.セントマーク病院でParksを見る。 は.S字型収納袋を用いたIPAAの適用を初めて報告し.満足のいく結果を得た。 それ以来.IPAAは急速にコントロールイレオストミーに取って代わり.主に安全で効果的であり.合併症と死亡率はそれぞれ19％～27％.0.2％～0.4％と低いため.広く使用されています。 また.IPAAは終末回腸を利用して収納袋を作り.肛門管と吻合するため.肛門括約筋の機能を維持するとともに.消化管の連続性を保ち.永久ストマを回避し.患者のQOLを向上させ.基本的に健常者に近づける。
I. UC手術の適応と時期
薬物療法が無効な難治性UC患者.ホルモン依存症や不耐症の患者.大腸炎に基づく非定型粘膜過形成や悪性変化のある患者は.いずれも手術適応となる。 2015年欧州クローン病・大腸炎機構（ECCO）のコンセンサスでは.以下の点が強調されています。 3日目と7日目の2つの時点：重度のUCに対する主な治療は.通常.メチルプレドニゾロン60mg/dまたはヒドロコルチゾン100mgを1日4回静脈内投与する。ホルモン剤の静脈内投与が有効かどうかの判断は.通常.使用後3日頃に客観的に評価するのが最善であり.その時点でホルモン剤の結果が悪い患者とアザチオプリン未使用の患者に手術という選択肢を検討する必要がある 手術が好ましくない場合は.インフリキシマブやシクロスポリンなどの第二選択薬物療法を用いることができる。上記の薬物療法を7日間行った後.それでも臨床的寛解が得られない場合は.結腸の外科的切除を推奨する。薬物療法をさらに延長することは患者にとって有益ではないばかりか.手術で避けられない合併症を追加してしまう。 また.このコンセンサスでは.治療期間中に薬物療法を調整する臨床的な必要性があれば.外科医に相談するよう求めている。
クローン病の疑い.肛門括約筋の機能低下.肛門括約筋の切除はIPAAの禁忌であり.肥満.緊急手術.ステロイド使用.大腸炎の疑いのある患者はIPAAの相対禁忌である [10]. 心理的問題.情緒不安定.モチベーションやコンプライアンスが低い患者は.収納袋に伴う心理的ストレスに適応することが困難であり.術前に慎重に評価する必要がある。 高齢のUC患者におけるIPAAの適否については.米国大腸肛門外科学会Task Force on Standardsが作成した2014年の潰瘍性大腸炎の外科的管理のためのガイドラインで.高齢のUC患者にはIPAAと組み合わせた大腸全摘が適応となり.生理年齢を単なる除外基準として用いるのではなく.患者の精神状態や肛門括約筋機能のみならず潜在的併存疾患にもっと配慮する必要があるとの結論が出ています。
II.手術戦略
2.1 緊急手術と選択手術の違い
手術の選択肢は.患者の異なる病状に応じて緊急手術と選択手術に分けられる。 緊急手術の主な目的は.さらなる悪化を食い止め.命を救うことであり.選択手術の目的は.病気の治癒を視野に入れ.病気の腸管セグメントを完全に除去することである。 緊急手術は.中毒性巨大結腸症.腸管穿孔.劇症型UC.急性出血の患者さんによく行われ.選択手術はUCのほとんどの患者さんに行われます。 緊急手術を受ける患者さんは重症で.全身状態が悪く.様々な処置に耐えられないが.選択手術を受ける患者さんは重症ではなく.全身状態が良く.手術に耐えられる。 緊急手術の大部分は3段階で行われ.選択手術の大部分は2段階で行われます。
2.2 周術期の薬物療法
外科治療を必要とするUC患者における外科医の主な関心事の1つは.患者の術前投薬で.主に5-アミノサリチル酸（5-ASA）.グルココルチコイド.免疫抑制剤.生物製剤である。 いくつかの研究で.グルココルチコイドの使用はUC患者の術後合併症の発生率を高める可能性があることが示されています。 CD患者8260人とUC患者7235人を含む研究では.術前のホルモン剤の使用はUC患者の死亡率を増加させなかったが（1.7％対2％）.術後の感染性合併症（腹腔内感染.膿瘍.感染性ショック）は有意に高く（19.4％対15.6%）.さらに切開剥離（1.1％に対して2.4%）.術中 また.切開剥離（2.4％対1.1％）.術中輸血（9.8％対6％）.腸管手術後の再手術（9.1％対6.9％）.深部静脈血栓症（5.4％対2％）はいずれも程度の差こそあれ増加し.CDに比べて術前のホルモン投与もUC患者の術後肺塞栓症発症を増加させていました（1.5％対0.4％）。 成人のメチルプレドニゾロン≧20mg/dまたはこの用量と同等の他のグルココルチコイドを2ヶ月以上術前に投与することは.手術合併症発症の危険因子であり.その期間および用量は.術後感染.吻合部漏れ.静脈血栓.再手術率に正の関連を示す。術後主要合併症発症率は.プレドニゾロン＜20mg日.および60
mgを毎日投与すると.その危険性は18倍以上に増加する。 したがって.他の薬で状態をコントロールできる場合は.術前にグルココルチコイドの投与量を減らすか.少なくとも術前3カ月間はグルココルチコイド療法を中止することで.グルココルチコイドが引き起こす数々の外科的合併症を有効に回避することができます。 グルココルチコステロイドの漸減または中止によって.外科治療のタイミングが遅れ.治療成績が低下することのないように注意することが重要である。
サラゾスルファピリジンやメサラジンなどの5-ASA製剤は.選択手術の1d前に中止し.術後3dに服用を再開することができます。 プリン系免疫抑制剤やシクロスポリンを術前に投与しても手術合併症の発生率は高くならず.プリン系免疫抑制剤は通常手術の4週間前に中止する。 感染症などの合併症を有する患者では.寛解を維持するためにシクロスポリンを手術1週間前に中止し.手術後1週間以上経過するか.手術切開部が完全に治癒するまで再開することが推奨されるが.中止すると再発や疾患の増悪を招くことがある。 Afzaliらによる研究では.これらの患者のうち15人にメトトレキサート単独またはメトトレキサートと併用しても併用しなかった人に比べ術後合併症は増加しない。 メトトレキサートが術後合併症を増加させるという明確なエビデンスはありませんが.手術の1週間前には中止することが推奨されています。
生物学的抗腫瘍壊死因子α（抗TNF-α）製剤の使用は増加しており.臨床ではインフリキシマブ（IFX）がよく使用されています。 Zittanらは758名のUC患者（術前IFX196名.術前IFX非使用562名）を対象とし.術前IFXはIPAA後の患者において.切開感染（14.8％対14.1％）.骨盤膿瘍（19.9％対17.1％）.吻合漏れの発生（13.5％対14.1％）を有意差なく合併症を増やさないことが明らかになりました. 吻合部リーク（13.2％対11.7％）.深部静脈血栓症（5.1％対4.1％）.腸閉塞（21.4％対16.4％）である。 また.他のいくつかの研究では.IFXの術前使用が術後早期および後期合併症に影響を与えないという事実の裏付けを比較しています。 さらに.IFXの術前投与が術後合併症の発生率を高めることを示唆する研究もある。抗TNF-αは.Selvasekarらの研究で.術後合併症に悪影響を及ぼすことが初めて示された。彼らは.II期IPAAの患者301人（IFX使用47人）に.術後の感染合併症を引き起こす唯一の危険因子はIFXであり.その患者には Morらは.IPAA患者523名を対象としたレトロスペクティブスタディにおいて.術前にIFXを投与した患者では術後の感染性合併症が13.8倍増加することを明らかにし.3段階法の使用を提唱しています。 2015年9月.米国クローン病・大腸炎財団（CCFA）は.炎症性腸疾患の腸管手術前後の抗TNF-α抗体療法に関する意見書を発表し.慢性UC患者において.抗TNF-α療法は.以下のように述べた。 Selvaggiらは.術前に生物学的製剤を使用した162件と対照として468件の7件の研究を最近のMeta-analysisに含め.すべての患者は初めてIPAAを受けた。 彼らの解析では.初回IPAAを受けたUC患者において.術前のIFXの使用は.初期のリザーバーバッグ関連合併症（OR=4.12.95%CI.2.37-7.15.P<0.001）およびストーマ閉鎖後関連合併症（OR=2.27.95%CI.1.27-4.05.P=0.005）の増加を明らかにしたが.さらに777件の研究でも 術前に生物学的製剤を使用したが.外科手術の対象とはならなかったUC患者777名（対照群2939名）の解析では.生物学的製剤の術前使用は術後合併症を増加させないことがわかった（OR=1.19.95% CI, 1.00 to 1.42; I2=46%）。 2014年に米国大腸外科学会標準タスクフォースが作成した潰瘍性大腸炎の外科治療に関するガイドラインでは.次のように述べています。 しかし.IFXの術前投与が術後合併症に及ぼす影響については結論が出ておらず.観察研究に限られており.集団の選択も統一されておらず.合併症の定義も統一されていない。 そのため.術式や合併症の定義が統一された.より大規模な多施設共同研究が必要である。
2.3 3段階手術
3段階手術は.緊急手術が必要な患者や手術リスクの高い患者に多く用いられています。 3ステージ手術は.まず1ステージで結腸亜全摘術と終末回腸吻合術を行い.2ステージで残置大腸切除術と回腸吻合術を伴うIPAA.3ステージで最後にストーマリターンを行うものです。 この3段階戦略は.臨床的に患者の栄養状態を改善し.術前の貧血を調整し.全身性の炎症反応を回避する時間を提供する。 大腸亜全摘術後の直腸切痕の管理については.まだやや議論のあるところである。 すなわち.腹腔内の直腸上部で腸管を切断し.Hartmann閉鎖を行う方法である。 もう一つの方法は.直腸S状結節を腹膜の外に出すことである。すなわち.S状結節の遠位中間部のレベルで腸管を切断し.残りの直腸S状結節を引き出して腹膜の外に出し.腸の遠位セグメントを腹壁の表面から別のストーマとして出すもので.粘膜瘻と呼ばれている。 この方法は.文献で0～4％と報告されている骨盤内膿瘍の合併症を減らし.第2期手術での骨盤解放を容易にする。guらは.腹腔内設置99例と腹腔外設置105例を含む直腸スタンプの管理についてレトロスペクティブ分析を行い.全術後合併症率.骨盤内膿瘍の発生率.入院期間.スタンプ数について 術後合併症全体の発生率.骨盤内膿瘍の発生率.さらに入院期間や切り株漏れの発生率に統計的有意差はなく.腹膜外設置は切り株漏れの発生率が比較的高いが症状は軽く.腹膜内設置は手術時間が短く.術中出血が少なく.腸の機能が早く回復するという利点がある。
残存直腸には.直腸切株漏.切株出血.骨盤内感染.切開部感染.癌など.切株に関連するさまざまな合併症が起こる可能性があります。 切株漏れは骨盤内感染を引き起こす可能性があり.通常CTガイド下経皮的ドレナージや抗生物質による治療が可能である。 Pellinoらは直腸切株の感染性合併症を直腸灌流で治療したが.これは患者の忍容性が高く.特に直腸全摘術前に完全回復が必要な高齢者において.二次ストーマを回避しQOLを改善することが判明した。 残存直腸の悪化リスクは0～25％であり.特に切除した結腸に長大な病変や異常増殖が認められる患者において顕著である。 癌のリスクが高い患者に対しては.早期発見とタイムリーな管理のために.厳格な経過観察が不可欠である。 筆者の所属するユニットでは.2名の患者が直腸出血の残存を認め.1名はインターベンション塞栓術で改善し.もう1名は内視鏡的止血術後に出血の再発を認め.ストレージパウチ肛門吻合を完了するために外科的切除術が行われました。
2.4 第2期手術
選択的IPAAは.通常2段階で行われる。 まず.第1段階で大腸全摘術.貯蔵袋の造設.迂回イレウス吻合術を行い.第2段階でストーマ復帰を行う。 3段階の手術に比べ.第2段階では追加手術の回避.入院期間の短縮.麻酔薬の使用量の減少.ストーマ閉鎖の早期化が期待できます。 最近行われたmodified second-stage IPAA（IPAA with subtotal colectomy and ileostomy followed by rectal resection and non-transferable stoma）の研究では.modified second-stage surgeryでは従来の2期手術に比べて吻合部漏れの発生率が大幅に減少していることが示されています。
2.5 第Ⅰ期手術
現在.IPAAの一定の基準を満たすUC患者は.予防的ストマなしでIPAAを受け.直接第Ⅰ期に進むことができると考えられている。いくつかの研究では.他の大腸手術と比較して.IPAA患者では迂回ストマ閉鎖後の術後腸閉塞発生率と30日以内の再入院率が高くなることが示されている。 また.一定の基準を満たす患者においては.IPAA施行時に迂回ストーマがなくてもパウチ不全の発生率は上昇せず.QOLにも影響しないことが示唆されている。 貧血（ヘモグロビン135mg/L未満）.栄養失調（アルブミン35mg/L未満）.長期ホルモン使用歴（プレドニン20mg以上3ヶ月以上）など.術中合併症や技術的困難がなく.吻合部漏れのリスクがない患者では.IPAA時の予防的ストーマを回避できることが分かった研究もあり.さらに.IPAA.ストーマ償還.などを含めた総患者コストで見ると さらに.IPAA.ストーマの償還.合併症管理を含む総患者費用は.ストーマなし群よりストーマ群の方が25%高かった。 一般的に.第I相IPAAを受けた患者は.通常.若く.健康で.肥満ではなく.貧血や低タンパク血症がなく.免疫抑制剤を使用していないか低用量で.術中出血が少なく.ポーチへの血液供給が良好で.緊張のない吻合と完全な吻合というスムーズな手術を受けている。