3.IPAAの技術的要件
3.1 大腸全摘術
結腸を解放する際には.小腸のクローン病や悪性腫瘍の除外に注意し.大腸腫瘍の合併がなければ.腸間膜血管を結紮し腸管の近くで手術に都合の良いように切断する必要があります。 直腸を解放する際には.尿管や骨盤の自律神経を傷つけないように注意する。直腸癌に対する直腸中隔全摘術のように.直腸後部では肛門裂の高さまで「聖面」に沿って解放する。 小児の手術で直腸間膜の一部が残っていると.将来的に間膜が拡大し.パウチの空洞化に影響する可能性があります。 直腸前壁を遊離する際.遊離層はDenonvilliers’ fasciaの後方.できるだけ直腸に近い位置にあり.Denonvilliers’ fasciaの前方にある自律神経叢の保護に役立つ。 両側の外側直腸靭帯も直腸の近くで切断し.前立腺の下縁または膣の下3分の1まで続け.直腸が肛門挙筋の高さに達するまで十分に自由になるようにする。 直腸の最終的な位置は吻合部に応じて選択される。 患部は十分に止血され.剥離した切除標本はクローン病や大腸癌の症状があるかどうか調べられる。
3.2 IPAAパウチの選択と作製
パウチ作製前の重要なステップは.パウチの肛門管への吻合がうまくいくかどうかを判断することである。 まず.小腸をできるだけ長くし.切断した結腸と回腸をできるだけ結腸に近づけることが重要です。 肛門管にうまく吻合できるかどうかは.パウチの形状を仮想して.片方の手で骨盤底に引き寄せ.もう片方の手でダブルコンビネーションアプローチで判断するのが最も正確な方法である。 また.恥骨結合を判断基準にすることもできますが（ポーチの最下点は恥骨結合から6
cm上）.これは時に正確さに欠けることがあります。
リザーバーバッグの構造には様々な種類があり.現在はJ.S.Wが主な種類です。どのタイプのバッグを設計するにしても.主な目的は合併症を減らし.リザーバーバッグの機能を向上させることです。 バッグの大きさは術後の機能と密接な関係があり.小さすぎると腸の収納性が悪くなり.大きすぎると排便障害が起こりやすくなります。 バッグの大きさは.術後1年で当初の2～4倍にするのが一般的です。
1980年.宇都宮らはJ字型のバッグを提案しました。 このタイプのバッグは技術的な負担が少なく.構築も容易であるため.近年広く採用されている。 J型バッグを構築する場合.まず末端30～40cmの回腸を15～20cmずつ.最短で12cm以上に2分割し.バッグの最下部を小切開して線状切断縫合糸を入れ.2つの回腸部分を左右に吻合し.その後J型バッグの先端を線状切断閉鎖糸で閉じ.縫合で補強します。 吻合部の出血の有無を確認し.生理食塩水や希釈ヨウ素による灌流で袋の完全性を確認しました。
ParksとNichollsが初めて手で吻合したSパウチを報告しました。 Jパウチが最も一般的ですが.腸間膜が短い.脂肪組織が多い.骨盤が深く狭いなど.Sパウチの方が良い場合もあります。 Jパウチと比較して.Sパウチは一般的に腸の長さが長く（2～4cm）.吻合部に到達するまでの腸間膜の牽引が少ないので.吻合部の緊張を軽減することができます。 Sパウチの作成には.長さ12～15cmの回腸末端部3本が必要である。 その後.腸管の前壁をS字に切断し.後壁と前壁を順次縫合し.前壁は漿膜筋層で覆い.生理食塩水を満たして漏れを検査します。 S字型パウチの出口は通常2cmより短くする必要があります。
また.いわゆる4重コラテラルやW字型パウチがあります。 これは.小腸の末端50cmを12
cmの長さの4つのコラテラルに折り曲げてW字型にしたものである。 製造が複雑なため.臨床ではあまり使用されていません。
3.3 パウチ-肛門管吻合
パウチ-肛門管吻合は.吻合法でも手縫いでも可能である。 二重吻合を行う場合は.小腸の腸間膜がねじれないように.吻合が完了する前に小腸の方向をまっすぐにするよう注意する必要があります。 女性患者の場合.不用意に膣後壁を巻き込まないように注意する必要がある。 吻合部は肛門縁から2～3
cm上.人差し指の遠位2指骨の長さ程度に設置する必要がある。 このようにすることで.吻合部の位置の取りすぎによるリザーバーパウチ-直腸吻合部の誤判定を防ぐことができます。 手で縫合する場合は.肛門括約筋を損傷する可能性のある肛門管の過度の後退を避けるため.肛門の4象限を牽引線で引っ張り.肛門牽引フックに乗せる。 直視下ですべての粘膜を切除する際には.「上皮の島」を残さないように注意する。 女性患者の場合.袋膣瘻の発生を避けるため.縫合は直腸前壁にあまり深く入れないようにする。 吻合完了後.空気または生理食塩水によるリークテストを肛門から実施する必要がある。
3.4 異なるタイプのリザーバーバッグの比較
J.S.Wタイプのリザーバーバッグを使用した1519人の患者を比較した18の研究を含むメタアナリシスでは.吻合部漏れ.吻合部狭窄.骨盤内感染.リザーバーバッグ炎.小腸閉鎖.リザーバーバッグ不全などの術後合併症を3タイプのいずれのリザーバーバッグでも統計的有意差なしとしました。 機能面では.Jパウチの患者さんはSパウチやWパウチの患者さんに比べて.1日あたりの排便回数が多かった。 また.Jパウチの患者はSパウチやWパウチの患者よりも多くの止瀉剤を使用した。 Sバッグ患者とWバッグ患者の間では.排便回数.止瀉剤の使用量のいずれにも統計的に有意な差はなかった。 挿管を必要とする排液困難なバッグ患者の割合は.J.S.Wバッグでそれぞれ1.8％.29.6％.20.0％であった。 また.液漏れや失禁の発生率は.3種類のバッグで同程度であった。 バッグの良好な機能は.主にバッグのコンプライアンス.肛門括約筋の機能.無傷の肛門反射に関連しており.バッグの種類とは直接関係がないことが研究により示されています。
3.5 吻合部の緊張を緩和する方法
IPAAを成功させる鍵は.リザーバーバッグが緊張せずに吻合部に到達することである。 リザーバーパウチをうまく作るには.小腸を十分に解放する必要があることが多い。 IPAAの吻合部緊張の原因としては.
(1) 過度の肥満.
(2) 以前の腹部手術による広範囲の癒着.
(3) 以前の小腸切除.
(4) 手動縫合で直腸粘膜剥離を必要とする患者.が考えられます。
現在.過度の吻合部緊張を解消する方法として.十二指腸レベルの上腸間膜動脈根部までの小腸間膜を十分に遊離する以外に.以下のような方法がある。
3.5.1 Pouch folding orientation Phillipsは.個人的な観察に基づき.パウチが吻合に十分な長さで引き下げられない場合.パウチを前に反転させて腸間膜をパウチの後方に配置することで.約0.5～1.0cm長さを確保できるとしている［36］。
3.5.2 腸間膜切開（開窓） より長い腸管を得るために.上腸間膜動脈を覆う腸間膜に.前方と後方で複数の横切開を行うことができる（5～6横切開で十分）。 この方法では長さが約2cm長くなり.特に以前の腹部手術で腸の癒着があり.ある程度の腹膜線維化がある患者には有効である。
IPAAは手縫いでも器具による吻合でも可能であり.どちらの吻合方法を採用するかはまだ議論がある。 この論争では.歯状線から0.6～2.0cm上部の円形の帯である肛門移行部（ATZ）を切除する必要性に焦点が当てられ.この帯には多くの体性神経終末があり.IPAA後の収納カフの感染部位となる。 吻合法は.肛門ループの高さで直腸を切断し.肛門管の移動帯の粘膜を1～2cm温存して吻合ヘッドを挿入するため.肛門管の感覚上皮を温存しながら吻合部の緊張を軽減できる。 メリットは.操作が簡単で合併症の発生率が低く.排便機能が向上することです。 デメリットは.移行部の上皮が温存されるため.悪性腫瘍のリスクがあることである。 しかし.メタアナリシスの結果.術後合併症は両法で統計的に有意な差は認められなかった。 排便頻度は同程度であったが.手縫いIPAAでは便失禁や漏れが多く見られた。 また.肛門生理測定では.安静時圧と締め付け圧が手縫いIPAAの患者さんで有意に低いことが示された。 術後の性機能障害の発生率.QOL.肛門管移動部の異型増殖の発生率は.両者で基本的に同様であった。
3.7 粘膜切除と癌のリスク
パウチ手術時の粘膜切除の有益性はまだ議論の余地がある。IPAA後のUC患者におけるパウチ関連腫瘍はまれで.文献に詳しく報告されているパウチや残存肛門粘膜から発生した腫瘍の症例はほとんどない。 IPAA後20年間の腫瘍の累積発生率は一般的に≦0.4％である。 以前の研究では.粘膜切除によってパウチ関連腫瘍のリスクがなくなるわけではないことが報告されている。 粘膜切除を受けた患者の約20％において.直腸粘膜の小さな島が残り.その結果パウチと筋膜の間に腫瘍が生じる。 北米の3245例のメタアナリシスでは.粘膜切除後のポーチ関連腫瘍の発生率が有意に高いことが示された。 全体として.粘膜切除によって腫瘍発生のリスクがなくなるかどうかは定かではなく.そのため一般的にはあまり使用されていません。
3.8 腹腔鏡下IPAAと開腹IPAA
腹腔鏡下IPAAの出現は.この手術における重要な進歩であった。 1992年.Petersは初めてUC患者に腹腔鏡技術を用いたIPAAを行った。しかし.慢性疾患の複雑な経過と慢性的な栄養不良や腸壁の脆弱性から.外科医は初期に腹腔鏡手術に納得していなかった。 同時に.外科医は腹腔鏡下大腸手術の十分な経験や特殊な吻合器などの適切な器具を持っておらず.腹腔鏡下IPAAの手術手技も困難であった。 これらの理由から.腹腔鏡下IPAAは広く普及しておらず.一部の施設に限定されていた。 しかし.その後の手術経験の蓄積と腹腔鏡手術機器の充実により.腹腔鏡下IPAAは徐々に広く行われるようになりました。
現在.IPAAは開腹手術でも腹腔鏡手術でも安全で実施可能であり.両者のメリット・デメリットを比較した11の研究を含むAhmedらによるメタアナリシスでは.入院期間.合併症率.再手術率.再入院率.手術による死亡率の観点から.開腹と腹腔鏡の間に統計的有意差はないことが示されました。 腹腔鏡手術は.美容的な結果や外傷が少ないという点では有利であったが.手術時間が長くなった。 また.腹腔鏡手術では.ストーマの引き込みや腸の連続性の回復に要する時間が短く.さらに切開部.腹部.付属器官の癒着を軽減することができる。 また.女性患者の場合.腹腔鏡手術は不妊症の発生率を低下させることができ.妊娠率は31％から73％であり.これは腹腔鏡手術の結果.卵巣や卵管.骨盤腔の癒着が減少することと関係があると考えられています。
また.技術の進歩に伴い.近年では腹腔鏡と経肛門的直腸間膜全切除術（TaTME）を組み合わせたIPAA完成へのアプローチも登場しています。leoらは.UC患者のIPAAに経肛門的直腸間膜全切除と腹腔鏡単孔式腹部手術の併用を試み.本手法の有効性を示しました。 TaTMEは吻合の繰り返しを避け.より安全に直腸下部を切除することができる。TaTMEと単孔式腹腔鏡手術を組み合わせた低侵襲・低切開アプローチは.術後疼痛と切開ヘルニアの発生を軽減する。 この術式はまだ未熟であり.その臨床応用にはさらなる観察が必要である。
結論：手術はUCの治療において重要な手段となっており.IPAAは現在.UCの外科的治療において選択される標準的な術式となっています。 この手術は.病変のある腸管セグメントを完全に切除できるだけでなく.括約筋を温存することができるため.肛門腸管制御機能を維持し.QOLを向上させることができます。 IPAAの手術は複雑ではないが.やはり手術のタイミングや適応を熟知し.手術の標準化を図ることが必要である。