医療先進国や地域では.消化管の悪性閉塞の治療に金属製のステントを使用する医師が増えてきています。 2002年10月から2004年11月までに，当院の一般外科において，消化管の悪性腫瘍による胃・十二指腸閉塞に対して胃内ステント留置術を行った24例を対象とした． 臨床データおよび方法 一般データ：このグループの24名の患者のうち.8名が男性.16名が女性であった。 年齢は51歳から82歳までで.平均は69.9歳でした。 原疾患は胃癌19例（吻合部再発11例）.膵癌4例.術後胆管癌1例.閉塞部位は胃洞・幽門9例.原手術吻合部11例（Bi II型7例.Bi I型4例）.下行十二指腸3例.上行十二指腸1例であった。 腫瘍マーカーと画像診断で膵臓癌と診断された4例を除き.20例すべてが病理学的に確定診断された。 入院時.全例に頻回の嘔吐.腹部膨満.体重減少などの上部消化管閉塞の臨床症状がみられた。 入院後，消化管減圧術を行い，1日の排液量は600～2000mlであった． 全例，閉塞部位を明らかにするために，胃カメラまたは上部消化管画像診断を主に行った． 手順 2～4日間の胃腸の減圧などの処置の後.患者さんに手術の内容やメリット・デメリットを詳しく説明し.患者さんやご家族の同意を得た上で.金属製エンドプロテーゼの挿入を開始します。 手順は.1.胃カメラまたは側視型十二指腸カメラを閉塞部の近位端まで挿入し.スコープのワーキングチャンネルから造影カテーテルを挿入.狭窄部に対して38％パントテン系グルコサミン造影剤を注入.X線透視下で狭窄部の範囲を把握します。 2.スーパースリップガイドワイヤーを狭窄部より挿入し.造影カテーテルはガイドワイヤーに誘導されて空腸に到達し.スーパースリップガイドワイヤーを引き抜き.カテーテルに沿って超硬質ガイドワイヤーを空腸に入れ.カテーテルと内視鏡をそれぞれ退出させます。 3.狭窄部に合わせて適切な長さの金属製ステントを選択し.ステントの両端はリリース後に狭窄部を2-3cm超えていなければならない。狭窄部が3cmの場合.7-8cmのステントが必要である。 このグループで使用したステントは.国産の形状記憶合金メッシュの内ステントで.長さ6～12cm.最大径2cm。ステントを装着したプッシャーを超硬質ガイドワイヤーに沿って狭窄部まで送り.X線透視下で残存造影剤に応じて部位を決定し.最後にステントを抜去した。 狭窄は全例2～6cmであり，24個のメタルステントが目的部位に留置された． 全体では4例.膵頭部癌による閉塞に対して胆道金属ステント留置後に十二指腸閉塞を起こした3例.胃癌再発で腫瘤浸潤により入出ループが圧迫され.各ループにステントを1本ずつ入れて二重腸管ステントを同時に行った1例であった。 ステント留置3日後の悪心・嘔吐消失率は23/24（95.8%）.術後1ヶ月の体重増加率は19/24（79.2%）.消化管減圧の再導入率は0/24（0%）.1ヶ月後の経過観察時にまだ食後の嘔吐があった1例に対しバリウム食事撮影を行い.造影剤が自由に小腸に入っていることが確認されました。 全例に術後1日目に輸液.3日目に半液体を投与し.さらに2日間の経過観察後に退院させた。 9例は.術後に軽度から中等度の腹部不快感や痛みがありましたが.鎮痛剤などの治療は行わず.2〜3日後に自然に治りました。 ステント留置による穿孔や出血などの合併症はなかった。 手術後1～24ヶ月間経過観察し.上部消化管希釈バリウム検査で消化管の開存性を観察した。21例が経過観察され.術後6ヶ月目と9ヶ月目にそれぞれ2例のみ閉塞が発生した。 閉塞の原因は肉芽と腫瘍の増殖であり.X線検査で金属ステントの変位は検出されなかった。 胃十二指腸の悪性閉塞を引き起こす病変は.胃.十二指腸.膵.肝胆膵などの腫瘍の浸潤転移や.再発性の胃腸吻合部腫瘍が多い。 患者はしばしば激しい嘔吐に見舞われ.食事がとれなくなる。 根治手術ができない患者さんには.従来から消化管短絡手術や胃瘻・腸瘻造設術を行う方法がありますが.この時.患者さんは全身状態が悪く.手術に耐えられないか手術に消極的で.消化管減圧と静脈栄養に頼って生活を維持するしかなく.患者さんの苦痛になるだけでなくコスト面でも問題があります。 金属製の人工内膜を用いた悪性胃腸管閉塞の緩和治療が臨床に導入されたのは1990年代初頭のことである。 内視鏡技術の進歩.特に材料特性の向上に伴い.消化管閉塞治療用の内視鏡用.金属製ステントはますます広く使用されるようになり.臨床結果も良くなってきています。 やステントの改良など.臨床応用が進んでいます。 中国では.2004年にFan Zhiningらが治療した16例も満足のいく結果を得ています。 私たちのグループ24例では.ステント留置後.閉塞症状が速やかに緩和され.食事機能が回復し.患者さんのQOLが大幅に改善されました。 このグループの24例はすべて成功し.穿孔.出血.ステント変位などの合併症は発生せず.この治療法が安全で有効であることが示されました。 エンドプロテーゼを行う場合は.まず胃腸の減圧を行い.必要に応じて高張食塩水洗浄で浮腫を軽減する必要があると考えます。 内視鏡で挿管する場合は.まずスーパースリップ・ガイドワイヤーを狭窄部に通し.その後カテーテルをフォローすることが重要であり.穿孔を避けるために狭窄部にカテーテルを直接挿入することは避けるべきである。 特に.狭窄が著しい場合には.カテーテルが追従する前に.スーパースリップ・ガイドワイヤーが狭窄部を通過することを確認することに特別な注意を払う必要があります。 輸入されたゼブラガイドワイヤーを使用することで.狭窄部の通過を容易にすることができます。 カテーテルは.ステントがうまく外れるように.できるだけ空腸セグメントまで届くようにする必要がある。 スーパーリジットガイドワイヤーは.胃の中でコイル状になりにくく.セグメントを遠位に引っ掛けることができるため.抜けにくくなるためです。 カテーテルと内視鏡は別々に抜去します。 留置したステントの位置決めは.X線透視下で残存造影剤と腸内ガスをもとに筆者が行うのが通例である。 それが難しい場合は.造影剤を注入する際に狭窄部の中間点の体表に金属片を置き.ステントを留置する際に金属片のところにステントの中間点を置くことも可能である。 ステントの長さは.腫瘍が両端から侵入するのを防ぐために.狭窄部の近位端と遠位端をそれぞれ2～3cmずつ超える必要があります。 ステントをリリースする際には.完全にリリースした後にステントが所定の位置にないことを避けるために.ステントの収縮に注意を払う必要があります。 最後に.ステントの効果を観察するために.経口造影剤を投与する必要があります。 ERCP治療の経験のある医師であれば.胆道用金属ステントの留置と同様に.上記の点を把握することは容易である。 悪性胃十二指腸閉塞に対する金属製ステントの留置は.腫瘍の根治の可能性を奪わないよう.厳格に判断する必要があります。 術前の超音波検査.CT.MRI 等の画像診断や身体検査で遠隔転移が明らかであり.根治的な手術が不可能な場合。 探針開腹手術で腫瘍が胃壁に広範囲に浸潤していることが判明し.消化管吻合短絡術が不可能または短絡術で吻合漏れが発生しやすい場合。 全身状態が極度に悪い.または重篤な心肺機能障害等を伴い.開腹手術に耐えられない場合。 患者さんやご家族が開腹手術を希望されない場合。 この方法は.上記の条件のいずれかに該当する場合のみ検討する必要があります。 しかし.腫瘍の増殖.浸潤.圧迫の進展は.やはり患者さんの全生活の質に影響を与え.生存期間を短縮させます。 したがって.患者さんの全身状態が改善した後.介入化学療法.全身化学療法または放射線療法を積極的に併用し.より効果的に患者さんの生存期間を改善させる必要があります。 結論として.金属製人工内膜を用いた悪性胃腸管閉塞症の治療は.安全で低侵襲.即効性があり.合併症も少なく.患者のQOLを改善し.生存期間を延ばすとともに.臨床医に悪性胃腸管閉塞症の治療手段を新たに提供するものである。