腎がん（RCC）は.成人の全悪性腫瘍の2～3％.腎臓の原発性悪性腫瘍の85～90％を占め.初診時の転移が20％.手術後の転移が30％と.尿路性の悪性腫瘍に次いで多い腫瘍である。 腎臓がんの術前診断と臨床病期分類は画像診断に依存し.治療法の選択は腫瘍の病期と患者の状態によって決まる。 この10年間の画像技術の進歩.特にB超音波の普及とCTの高度化は.腎臓がんの診断と治療の向上に大きく寄与しています。 画像診断技術の発展に伴い.腎臓癌の診断方法と概念は静かに変化している。（1）超音波検査の普及により.無症状の偶発癌や3cm以下の小さな腎臓癌の診断が増えている.（2）超音波検査は腎臓癌診断の画像検査の第一選択であり.CT検査と強調検査は腎臓癌の臨床診断と病期決定の最適画像検査として認められている.（3）静脈内ウログラフィー（IVU）が腎臓癌診断の画像検査の第一選択ではもはや使われていない.などがある。 (3)静脈内尿路撮影（IVU）は診断価値が低いため.腎腫瘍の画像検査として必須ではなくなり.対側腎機能を十分に評価するためにはCT強調スキャンでも代用できる。(4)腎動脈撮影は侵襲的検査として.腎音響画像.スパイラルCT.MRI.3D画像再構成など.侵襲性が低く診断率の高い画像技術にとって替わった。(5) 画像診断困難な小さな腎腫瘍に対しては術前穿刺生検はもう推奨されていない。 画像診断が困難な小型の腎腫瘍では術前の穿刺生検は推奨されなくなったが.定期的な画像診断や腎単位の温存手術が推奨される。（6）腹部超音波.カラードプラ超音波.CT.MRI検査により.下大静脈腫瘍の血栓の状態を正確に把握できる。（7）発光断層撮影（PET）またはPET? CTは遠隔転移の検出.化学療法や放射線療法の効果判定が可能。（8）核レノグラムでは患側.対側の腎機能.核骨検査は骨転移の有無が評価可能である。 骨転移は.核種を用いた骨スキャンで発見することができます。 腎臓がんの診断で最も難しいのは.小さな腎臓の腫瘍の鑑別です。 小腎腫瘍の診断における最大の課題は.小腎腫瘍の68％～87％を占める褐色細胞腫.血管平滑筋脂肪腫（AML）.平滑筋腫瘍.線維腫.リンパ腫などとの鑑別であります。 小さな腎臓腫瘍の大部分は.最新の画像診断技術で確認することができますが.時には画像診断の併用が必要な場合もあります。 グレースケール画像やカラードップラー技術の開発により.超音波による小型腎臓癌の診断は格段に向上しました。 病変内に小さな液性エコー（壊死巣）があると小児腎癌の診断が容易となる。小児腎癌の境界が低エコー（偽包茎や嚢胞性病変による）であると.AMLとの鑑別が容易であるとされている。 超音波血管造影は血流を増強し.腫瘍や深部・小型の腫瘍の低速度血流を示すという従来の超音波の欠点を補うことができ.血液供給の少ない腫瘍を著しく増強し.小型腎臓腫瘍の鑑別診断に役立ちます。腎癌に対する超音波の診断精度は85％.病期診断精度は70～74％がTammelaにより報告されています[1]。 腎静脈および下大静脈腫瘍血栓症の診断におけるカラードップラー超音波の精度は93％.感度は81％.特異度は98％である。 1.2 CT検査 現在.小型腎臓がんを定性的に検出・診断するにはCT検査が最適であり[2].薄層検査が検出率向上のカギを握っている。 従来のCTはスキャン速度に限界があり.強調されたスキャンレベルは腎臓の実質相がほとんどです。 スパイラルCT（SCT）では.スキャン速度が加速され.1回の呼吸停止で腎臓全体を連続した多相でスキャンできるため.呼吸振幅の違いによる層の見落としを避け.部分体積効果の影響を軽減し.CT値決定をより正確に行い.小さながん巣の検出率を高め.嚢胞腎の分離.結節.血管への腫瘍浸潤などの悪性度表示を向上させることが可能です。 近年.単層スパイラルCTの欠点をさらに補うため.サンプリング速度の速いマルチレイヤースパイラルCT（MSCT）が導入されています。 また.病変の増強特性を正確に反映し.ほとんどの腎臓癌の病理組織学的サブタイプを特徴付けることができます。 clear cell carcinomaの皮質相のenhance scanのCT値は一般に100Hu以上に上昇し.granular cell carcinomaは100Hu以下でenhanceが低いとの報告がある。 MSCT plain scan：小型腎癌は腎実質より低いか同等の均一密度で.一部高密度を呈する。 MSCT多段階強調画像：①皮質期（動脈期）は.腫瘍組織の血液供給と隣接する皮質浸潤の特徴を示すことができます。 多血性小型腎癌は非常に顕著な増強を示し，CT値はplain scanに比べ50-120Hu増加し，腎皮質増強の程度に達するかそれを超えるが，増強は一過性で不均一，その後密度が著しく減少する。一方，少血性小型腎癌は目立たない増強を示し，しばしば正常腎実質で不明瞭になる． 実質ステージでは.正常組織と腫瘍巣の密度コントラストを示すことができ.腫瘍と正常組織の境界を決定するのに役立つ。ほとんどの腫瘍は異なる程度の増強を示し.CT値は20Hu以上上昇する。 (3)腎盂ステージ CT三次元再構成：動脈造影.静脈造影と従来のCT検査に様々な画像後処理を施すことで腫瘍と腎血管系.集散系と正常腎実質の関係を正確に表示し.侵襲的な検査を減らすことができます。 SCT：腎癌診断の特異度95％.正確度95％.病期診断の正確度91％[4].腎静脈・下大静脈動脈瘤塞栓症診断の感度85％.特異度98％.正確度96％[5]である。 直径3cm以上の腎がんでは.SCTの感度は明細胞型80.2％.非明細胞型80.7％である[6]。 CTの欠点：X線照射.コントラストアレルギーの可能性.一部の腺腫や好酸性腫瘍.偽強化小腎嚢胞を小型腎がんと誤診する可能性.静脈内がん塞栓を示すMRIの劣性点など。 1.3 磁気共鳴画像法（MRI） MRIは小型腎臓癌の診断においてCTより優れているわけではないが.X線照射や造影剤アレルギーの心配がなく.軟部組織の分解能が高く.高密度嚢胞と腎臓癌を区別でき.病理組織のサブタイプの特徴付けに一定のメリットがあることから.腎不全患者に対する画像診断の代替手段であると考えられる。 強化CTで診断が困難な小さな腎臓腫瘤に対しては.より感度の高い脂肪抑制ダイナミック強化MRIの適用が鑑別診断上重要な意味を持つ[7]。 小腎臓癌のMRI変化：T1強調画像ではより均質な低信号または等信号で.腫瘍内出血は高信号.嚢胞壊死は低信号.T2強調画像ではやや高信号または高低信号混合で.塊周辺の低信号帯として偽包囲を示す。 MRIは.腎静脈や下大静脈への浸潤.末梢臓器への浸潤.腫瘍の出血.壊死.嚢胞変性を示す上でCTより優れている。正常血管のMRIはフロースルーで低信号.癌性血栓は等信号である。 エンハンスドMRI血管造影は.腎静脈内のがん血栓を正確に映し出し.デジタルサブトラクション血管造影と同等の精度でがん血栓の有無や範囲を判定できる最良の方法である。 MRIの欠点は空間分解能が低く.コストが高いことで.通常.CT検査で診断が困難な場合に使用されます。 2.腎臓がんの外科治療の進歩 近年.腎臓がんの外科治療も大きな進歩を遂げています。 一方.現代の医療画像技術は.初期の腎臓がんの検出を大幅に改善し.従来の根治的な腎臓がん手術に対する腎臓ユニット温存手術（開腹手術や腹腔鏡手術など）の影響を誘発しました。 一方.医療機器・技術の発展により.腎臓がんの低侵襲手術（高周波.マイクロ波.高エネルギー集束超音波.冷凍アブレーション.組織内照射.エタノール注入療法など）から腎臓摘出手術への挑戦が始まり.幅広い応用の可能性を示しています。 2.1 腎単位保存手術（NSS）は.主に腎腫瘍核出術.腎部分切除術.「ベンチサージェリー」＋自家腎移植が含まれます。 Uzzoら[11]は.過去20年間に文献で報告された1833件の腎臓温存手術の経験を要約している。 多中心性腫瘍の発生率は15％であった。 腫瘍の大きさは予後に直接影響し.例えば.直径4cm以下の腎がんでは局所再発率は0～3％.直径4cm超では局所再発と遠隔転移で16％となっています。 腹腔鏡下NSSは.腹腔鏡機器と技術の共同開発の成果であり.表面に凸の小さな腫瘍の治療から.集散系や腎洞に隣接する腎癌.腎窩付近や完全腎内型.孤立腎の治療に発展し.開放手術と同等の効果が得られる一方.出血.入院.術中・術後の合併症は開放手術より著しく良好なものとなった[12]。 NSSの適応は.(i)絶対適応として.両側性腎癌.機能的・解剖学的理由により腎摘出術後に長期血液透析を要する腎癌.(ii)相対適応として.先天奇形や腎疾患による腎機能低下.高血圧・糖尿病・腎結石・腎炎を伴う腎癌.(iii)任意適応として.対側性腎癌を伴う腎癌が挙げられる。 NSSのメリット.デメリット.論争：NSSのメリットは.腎機能を最大限に温存し.血液透析を回避し.患者のQOLを向上させること.デメリットは.NSS後の局所再発が2〜16％程度あり.再発した場合は再度手術が必要となり.治療が遅れる場合があることです。 デメリットは.NSS後の局所再発が2～16％程度であり.再発した場合は再手術が必要となり.治療が遅れる可能性があることです。 現在.腎臓がんの絶対的・相対的適応の患者さんにはNSSを行うというコンセンサスがある一方で.選択的適応の早期腎臓がんに対してNSSを行うことには賛否両論があります。 NSSの支持者は.腎臓摘出後に片方の腎臓に腫瘍やその他の病気があると管理が難しいので.腎臓はできるだけ温存するべきだと主張している。 NSS反対派は.腎臓がんの7～25％は多巣性で.原発がんから2cm以上離れてもサテライトがんとして存在するため.腎臓温存手術の局所再発率は10％にもなり.両腎に腎臓がんができる確率は1～2％に過ぎず.腫瘍の局所再発のリスクを負う必要はないとしている。 賛否両論ありますが.NSSは今でも早期腎臓癌の選択的治療法です。 NSSを使用する際の注意点：1）腫瘍のない状態で生存することが第一である。 多中心性病変と偽膜外浸潤（腎実質浸潤.小静脈血栓を含む）が残存腫瘍と局所再発の主な原因であり.国内外で通常採用されている安全切除範囲は腫瘍偽膜外の正常腎実質1cmである[13]。 腎機能温存が必要な場合は.安全な切除縁を仮性包皮の外側5mm以上とすることも可能であるが［14］.腫瘍核出術単独は推奨されない。 (ii) 選択的NSSについては.腫瘍の臨床病期（早期腎癌≦4cmなど）を厳密に把握し.様々な治療法の長所と短所を患者・家族に説明し.十分に理解してもらう必要がある。 (3)NSSは生体を維持できる程度の腎機能を残すべきで.そうでなければ腎全摘術＋血液浄化を行うべき。 2.2 腎臓がんに対する低侵襲手術 低侵襲技術の開発.プローブの設計や送達システムの改良により.近年.腎臓がんに対する低侵襲手術は.高周波.マイクロ波.高エネルギー集束超音波.冷凍アブレーション.組織内照射.エタノール注入療法など.様々なものが登場しています。 より多くの正常な腎臓単位を保存できること.合併症が少ないこと.回復が早いこと.入院期間が短いことなどが利点です。 デメリットは.腫瘍を切除しないため.再発の可能性があることです。 術後のCTで腫瘍巣の画像変化を観察し.効果を判断することが必要です。 その臨床的な有効性については.いまだ議論のあるところです。 また.機器の中には非常に高価なものもあります。 凍結融解療法：ここ10年ほどの間に.小型腎癌の局所凍結療法は.B-超音波やMRIの誘導のもと.経皮的.腹腔鏡的.開腹手術で行われ.その多くは満足できる結果ですが.長期間の追跡調査の結果は不足しています。 中でもGillら[15]は.小型腎癌に対して腹腔鏡下凍結療法を行った32例について.平均入院期間1.8日.全治2週間.平均経過観察16ヶ月（7～23ヶ月）で腫瘍の再発がなかったと報告しており.そのうち23例は術後に残存腫瘤を生検し.すべて陰性の結果であった。 現在.凍結技術やその温度調節については.さらなる研究・改良が必要であると考えられています。 ラジオ波焼灼療法（RFA）：超音波やCTなどのガイドのもと.経皮的穿刺や腹腔鏡で針状の電極を腫瘍に挿入し.高周波エネルギーで高温を発生させ.腫瘍細胞を凝固・壊死させる治療法です。 現在.小腎臓癌に対するRFAに関する研究は一定の成果を上げており.例えばPavlovichら［16］は24例の径にRFAを適用している。