関節鏡科学I – 膝の傷害
関節鏡検査とは？
関節鏡は.関節の中に光を通す光ファイバーと.関節の中から映像を映し出すレンズが入った「箸」ほどの大きさの管です。 接合部の外側では.ファイバーは光ファイバーケーブルを介して冷光発生装置に接続され.レンズは光電変換素子付きケーブルを介してモニターに接続されています。 このシステムでは.冷光によって関節内部が照らされ.医師はモニターを通して.まるでテレビの生放送を見ているように関節内部のさまざまな組織を見ることができます。 この冷光.光ファイバーケーブル.レンズ.ケーブル.モニターからなるシステムを関節鏡と呼びます。
関節鏡視下手術では.関節腔に5～10mm程度の小さな切り込みを入れて関節内に挿入し.外科医が関節内の状態をよく見ることができるようにします。 さらに.病巣を特定し.損傷を管理するための追加の器具を挿入するために.別の場所に小さな切開を行います。
関節鏡視下手術はどのように行われるのですか？
手術の前に.外科医または麻酔科医が麻酔薬の選択について説明し.インフォームド・コンセントが必要となります。
麻酔が効いた後.外科医は関節を消毒し.滅菌シートを貼ります。 麻酔が効いて筋肉が緩んだ状態で.外科医がもう一度関節を検査して.さらに診断を確定します。
手術部位が麻痺しているか.眠ってしまっている場合.外科医は関節表面の骨解剖学的ランドマークを用いて.関節鏡視下手術の正しい位置を選択します。 そして.関節部分に5～10mmの小さな切開を数箇所行い.そこから術者が手術を開始します。 手術では.外科医がモニターで関節を見ながら.病変を特定し.損傷を治療し.修復.あるいは再建します。 関節の中には複数の部屋があるものもあり.精密検査や徹底的な洗浄を行うためには.3回以上の小切開が必要になることもあります。
関節鏡手術が終了したら.数カ所の小さな切開部を閉じ.ドレッシングで覆います。 切開部分が小さいので.通常1週間程度で治ります。
処置の後.関節の痛みを軽減し.関節の腫れを防ぐために.関節を固定したり.高すぎたり.時には氷嚢を置いたりすることがあります。
関節鏡視下手術のメリットは何ですか？
1.鮮明な可視化 関節鏡は関節内の病変を生理的な状態に近い状態でダイナミックに観察できるため.特定の疾患は関節鏡で診断する必要があります。
2.生理的な組織構造をそのまま保存できるファインサージェリー.関節の外傷を最小限にとどめるターゲットサージェリー。
3.低侵襲手術.小さな皮膚切開で.関節周囲の靭帯.関節包.皮膚神経を損傷から守ることができます。
4.痛みが少なく.皮膚の傷跡が小さく.外観が美しい。
5.手術のダメージが少なく.出血も少なく.患者の痛みも少なく.手術後の回復も早い。
6.手術後の関節機能の回復が早く.地面への移動が早く.合併症が少ない。
7.短い入院期間.医療費の削減.術後2-3日で起き上がり.動き回ることができ.早期の職場復帰が可能です。
膝関節の構成
膝関節は最も複雑な運動関節で.蝶番のように機能しています。 膝は.脛骨と大腿骨の2つの骨端が.筋肉.腱.靭帯.関節包で連結されています。 膝関節に安定性と柔軟性を与える関節です。 膝関節を構成するもう一つの骨は.膝蓋骨で.膝とも呼ばれる。
関節軟骨は.大腿骨と脛骨の端と膝蓋骨の裏を覆う特殊な組織で.関節の滑らかな表面を形成しています。 関節軟骨は体重を支えているため.壊れると簡単に関節炎になります。
半月板は軟骨のスペーサーで.大腿骨と脛骨の間の圧力を均等に分散させ.膝関節のクッションと安定性などの役割を担っています。
靭帯は.大腿骨と脛骨をつなぎ.膝関節を安定させる強固な構造物です。
筋肉と腱は膝関節を取り囲み.安定性をもたらすとともに.関節の動きをサポートし.コントロールする役割を担っています。
膝関節鏡検査ではどのような処置が可能ですか？
1. 診断的膝関節手術：臨床診断が不明確な膝関節疾患の検査.関節内病変の生検.開腹手術前の診断確認.一関節変形性膝関節症に対する全置換術や高位脛骨骨切り術の術前評価など.病態に関する視覚情報を得るために行われるものです。
半月板損傷および変性に対する全切除.亜全切除.部分切除.縫合および円板状半月板形成術 3. 十字靭帯損傷後の修復または再建手術
4.膝蓋骨脱臼や亜脱臼による膝蓋大腿関節病変に対する外側支持帯のリリースと内側支持帯の締め付けと縫合。
5.滑膜軟骨腫症などによる関節内遊離体（関節ねずみ）や関節内異物の除去.6.変形性関節症に対する関節洗浄や軟骨の削り取り.ドリリング・シェイピングなど。
7. 関節リウマチをはじめとする各種滑膜炎に対する滑膜生検や滑膜切除術.滑膜絨毛切除術など。
8.剥離性骨軟骨炎や関節内骨折の整復と内固定。
膝関節の疾患
(i) 半月板損傷
半月板損傷は.スポーツ傷害の中でも最も多いものの一つです。 半月板の断裂は.若年者では膝の捻挫や転倒によって起こることが多く.中高年者では生理的な変性によってもろくなり.しゃがむなどの日常動作で.明らかな外傷がなくても断裂することがあります。
半月板断裂の最も重要な症状は歩行痛で.時に関節内のポッピングやインターロッキングを伴います。 詳細な病歴.症状.慎重な身体検査により.半月板断裂の初期診断が可能です。 可能であれば.診断を助けるために磁気共鳴画像（MRI）を実施する必要があります。
半月板断裂の保存的治療は.5mm以下の急性の限界縦断断裂や関節包接合部の断裂や不完全断裂に限られ.従来は長下肢ギプスで4～6週間固定し.現在は装具で固定することもあります。 しかし.半月板断裂の大半は自然治癒せず.外科的治療が必要です。 症状が続く場合は.手術が必要です。 現在では低侵襲の関節鏡手術が行われ.術後の機能回復は非常に目覚しく.しばしばすぐに歩行が可能となり.当院の患者さんは（半月板縫合の患者さんを除いて）通常手術翌日に自力で歩いて退院できるようになりました。 しかし.慢性的な断裂の患者さんでは.関節の安定性を徐々に高めるために.2-3ヶ月の筋力リハビリテーションが必要です。 手術を行わなければ.第1に.症状が出て.生活の質に影響を与えること.第2に.断裂した半月板が関節の軟骨面を急速に摩耗させ.変形性関節症を引き起こすこと.第3に.痛みのたびに半月板に負担がかかり.半月板断裂の範囲が広がり.半月板縫合の可能性を失うこと.第4に.痛みの症状によって.患部の膝の動きが悪くなり.周囲の筋肉が抑制されて関節安定度が下がり.さらに症状が進行すること.などがあげられます。 関節の変性が進み.悪循環に陥っています。
手術後に半月板が取れてしまうことで.今後の日常生活に影響が出ることを心配される患者様も少なくありません。 半月板を切除すると関節に影響が出ることは間違いなく.半月板のクッション効果が失われることで関節軟骨の変性が加速されることは避けられませんが.第一に.現在は部分切除が一般的で.全摘する人は二度といないので.関節への影響は最小限に抑えられます。第二に.手術をしなければ.関節機能への影響はさらに大きくなり.やはり早期に手術をすれば.半月板の縫合の可能性は高くなるでしょうが この確率は10％程度と低く.半月板を縫合できない場合でも.できるだけ多くの半月板組織を保存することができます。最後に.手術後に通常の活発な活動に復帰できるかどうかは.術後のリハビリテーションに大きく依存します。半月板損傷のプロスポーツ選手に対しては.手術後も同様にプロスポーツのキャリアを継続できますが.患部の膝に長期間の活動低下が起こると.膝周辺の筋肉全体が.そのような状態になります。 靭帯などの軟部組織の拘縮や萎縮が起こり.術後のリハビリテーションが困難になります。
したがって.膝の痛みに対して薬の使用を避けるのではなく.より深刻な後遺症を避けるために.早期に専門医を受診して半月板損傷の可能性を否定することが重要です。
(前十字靭帯損傷
膝の前十字靭帯の損傷は.関節の異常な動的変化により.変形性膝関節症を引き起こす可能性があります。 慢性的なACLの欠損がある膝は.半月板破断や軟骨の損傷が起こりやすく.必然的に膝の退化が進むことが研究により明らかになっています。
ACL損傷は整形外科スポーツ医学の分野では新しい疾患ではありませんが.スポーツ医学の発展がACL損傷治療薬の開発・発展につながったと言えます。 この20年間のACL損傷の外科的治療に対する技術的アプローチの進歩は.スポーツ医学とその関連分野の最近の発展のエッセンスを抽出したものと言っても過言ではないでしょう。
ACLの力学的機能や損傷による機能的不安定性が重視されるようになったため.膝関節の構造や機能に与える影響がますます認識されるようになってきています。 ACL損傷後.生活やスポーツに支障がある膝の「機能的不安定性」のある人は.手術で治療する必要があります。
ACL損傷後の手術は古くから行われており.「靭帯端縫合」「関節外動的再建」「関節外静的再建」「関節内再建」などが行われてきました。 “関節内再建術 “など
現代の科学的研究により.ACLへの血液供給が不十分なため.靭帯切断端の縫合による確実な治癒は難しく.また.瘢痕修復された靭帯の力学的特性が悪いため.膝関節を安定させるという機能を満たせないことがわかっています。 さらに.開腹手術による縫合では.正常なACLの張力を得ることは困難です。 そのため.ACL損傷後に切断端を縫合する方法は.現在では開腹手術.関節鏡手術に関わらず.断念されています。
また.複雑な外科手術である関節外パワー再建術や静的再建術は.本来のACLの生体力学的特性に合致せず.その結果はほとんどが不満足なものである。
現在.整形外科スポーツ医学の分野では.ACL損傷後の関節内再建が主流であるとのコンセンサスが得られています。 さらに.大多数の医師は.低侵襲手術によって最小限の外科的外傷で負傷者の運動能力や競技パフォーマンスを回復させるために.関節鏡視下手術を重視し.提唱しているのです。
(3）膝蓋骨脱臼
習慣性膝蓋骨脱臼とは.運動中に膝蓋骨が大腿骨転子から外れることをいい.青少年に多く見られます。 習慣性膝蓋骨脱臼は.スポーツ外傷としてはあまり多くありませんが.セルフリセッティングであるため.臨床診断では誤診されたり.見逃されたりすることがあります。
急性膝蓋骨脱臼の治療は.これまで3～4週間の長下肢ギプスによる固定に限られていたが.単純な保存療法では膝蓋大腿関節の内側安定構造の断裂が良好に治癒せず.その後内側安定構造が弛緩して常習性膝蓋骨脱臼を引き起こしやすくなる。 そのため.急性脱臼後の外科的治療では.軟骨損傷による遊離体や膝血腫などの関連傷害の管理とともに.膝蓋大腿関節の内側安定構造の断裂をその場で修復することが.スポーツ医学の専門家の間でますます認識されてきています。 いくつかの臨床研究により.保存的治療と比較して.手術療法は患者の術後のQOLや主観的満足度を大幅に改善し.術後の膝蓋骨再脱臼の可能性を低減し.急性膝蓋骨脱臼が膝関節に与える影響を最小限に抑えることができることが実証されています。