2012年.3つの無作為化プラセボ対照試験において.多発性骨髄腫におけるレナリドミド（レブリミド）の維持療法は.無増悪生存期間を有意に延長させることが報告されました。 これらの試験のうち.2つは幹細胞移植後のレナリドミドによる維持療法の有効性を.もう1つは従来のメルファランを用いた治療後の維持療法の有効性を検討したものです。 米国で行われた移植後の1つの試験では.全生存期間の改善が認められましたが.他の試験では生存率の改善は認められませんでした。 3つの研究すべてにおいて.二次がんの発生率が有意に増加することが示されました。 この研究成果の発表には賛否両論がある。 従来の維持療法（少なくとも移植後の臨床環境において）を支持する専門家もいれば.上記の治療法を推奨する前にさらなるデータを得るべきと考える専門家もいた。 その後の会議でこれらの研究の解釈が頻繁に更新されたため.この問題が解明されないばかりか.新たな誤解を生んでいる。 本号では.移植後の臨床におけるこれらの知見に焦点を当てます。 これらの研究が発表された当初.専門家からは注意すべき点が指摘された。 移植後.すべての患者にレナリドマイド維持療法が必要かどうかを明らかにするためには.もっとデータが必要です。 これは現在の姿勢のままです。 この研究の背景には.移植後の維持療法があります。 自己幹細胞移植療法は.多発性骨髄腫を治癒させるものではなく.むしろ全生存期間を延長させるものであった。 その後.3つの無作為化試験により.幹細胞移植のタイミング（早期移植と初回再発時の移植）は全生存に影響しないことが判明したが.一般的には.無治療期間や毒性イベントのない期間が長くなるため.常に早期幹細胞移植を希望している。 定期的な維持療法は.たとえ経口薬や忍容性の高い薬剤を用いても.この期間を短縮してしまう。実はこれが.早期の自家幹細胞移植の魅力なのだ。 維持療法が無期限で病勢進行まで続けられるということは.骨髄腫の患者さんが一生薬物療法を続けなければならないことを意味しますが.標準リスクの若い患者さんの生存期間の中央値はすでに10年以上です。 全生存期間における明らかな有益性は.特に治療が妥当で忍容性が高い場合.上記の経路を支持することになります。 慢性顆粒球性白血病はその良い例です。 しかし.少なくとも今のところ.生存率に関する説得力のある長期的なデータがないのが現状です。 生存率の向上が認められた米国の研究でも.すべてのサブグループの患者さんがこの恩恵を受けるわけではありません。 また.患者さんの中には.治療で苦しむ方もいらっしゃいます。 次に.大きな誤解を探ってみましょう。 アメリカで行われた試験とフランスのIFMによる試験の2つが非常によく似ていますが.生存率の向上が見られたのはアメリカの試験だけです。 一般的な説明として.フランスの試験では維持療法を2年間行った後に試験を終了したのに対し.米国の試験では病勢が進行するまで維持療法を継続したことが挙げられます。 これは間違った解釈です。 米国の試験が集計された時点での維持療法期間の中央値は約2年であり.フランスの試験における維持療法期間よりもはるかに短い。 確かにIFM試験では.2次がんのリスクが確認された時点で維持療法を中止するルールになっていましたが（治療期間の中央値は2年）.これは生存率の向上が得られなかった理由にはなりません。 この2つの試験で生存率の差が出た理由は一体何なのでしょうか？ 理由はいろいろ考えられるが.少なくとも2つは詳細に議論する必要がある。 1つは.米国の臨床試験で35％の患者さんがレナリドマイドの導入療法を受けており.これらの患者さん全員に有意な生存率の向上が見られたことです。 一方.レナリドマイドの導入療法を受けなかった患者さんでは.有意な生存率の向上は認められませんでした。 この効果をどのように説明すればよいのでしょうか？ レナリドマイド導入療法に反応しなかった患者.または不必要な毒性を示した患者は除外された。 一方.この試験で明らかな生存率の向上が認められたのは.無作為化前にレナリドマイドの導入投与を受けた患者さんで.この治療により寛解を達成し.忍容性も良好である可能性が最も高い患者さんでした。 フランスのIFM試験で生存率が向上しなかった2つ目の理由は.自家幹細胞移植を受けた全患者にレナリドミドによる2ヶ月の地固め療法が行われたことです。 フランスの裁判ではこの点が問題視されたとの指摘もあるが.専門家はそうではないという。 もし2ヶ月の強化療法が生存率を向上させたのなら.なぜその後の4年間の維持療法ではそれが見られなかったのか.というのがより妥当な説明でしょう。 結局.2ヶ月の強化療法は毒性も低く.二次がんのリスクも低く.費用もかなり安く済むのです。 レナリドマイドの維持療法が3つの試験すべてで二次がんのリスクを増加させたという事実も.懸念材料です。 これらのリスク値は.レナリドマイド群で約7％であったのに対し.プラセボ群では3％であった。 移植のシナリオでは.一次治療ではないメルファランベースの大量投与後に短期間レナリドミドを使用することができるため.二次がんのリスクを大幅に上昇させることなく.病勢進行までレナリドミドを使用することができます。 生存という明確な利益は二次がんのリスクを相殺しますが.単に進行を遅らせるだけではこのリスクは相殺されません。 多発性骨髄腫の進行リスクは二次がんのリスクよりはるかに高いが.両者は比較できない。進行は骨髄腫の生化学的指標の定義に過ぎず.発見次第治療できるのに対し.致命的な二次がんははるかに深刻である。 残りのがんは.より長い追跡調査によって対処することができ.イタリアの別の試験がその答えとなる可能性があります。 また.Eastern Oncology Collaborative Groupが現在行っている.維持療法の期間（2年間と病勢進行までの継続）を検討する無作為化試験の結果も見ていきます。 その一方で.入手した不完全なデータの一部から.何らかの判断をしなければならない。 メイヨー・クリニックによる慎重なリスク・ベネフィット評価の結果.委員会は次のように勧告しました：標準的なリスクの患者には.自家幹細胞移植後にレナリドミド強化療法を2ヶ月間連続して行うことが推奨されます。 フランスの臨床試験の結果では.この戦略によるレナリドミド維持療法の有無にかかわらず.全生存期間への影響は認められませんでした。 2ヶ月の強化療法後.レナリドミドに寛解が得られることが明らかで.非常に良好な部分寛解または完全寛解が得られない場合には.レナリドミド維持療法が推奨されます。 これらの患者さんは.米国で実施された試験で生存率の向上が確認された特定のサブグループです。 維持療法の期間については.専門家は最長2年間を推奨しています。 この先.延長維持療法の価値を評価する無作為化比較データはありませんが.フランスの試験で二次がんのリスクが高まることが明らかになり.この試験の無作為化プロセスは信頼に足るものだと思います。 中リスクおよび高リスクの患者には.最近のいくつかの試験結果に基づき.ボルテゾミブ（バンコ）に基づく維持療法を専門家が推奨しています。 骨髄腫は細胞遺伝学的に不均一な複合固形腫瘍であり.患者さんの利益を最大化し.害を最小化するために個別化治療を試みる必要があります。