多発性骨髄腫は.全身性の原発性骨髄腫瘍であり.形質細胞腫とも呼ばれ.形質細胞から発生する悪性腫瘍である。赤色骨髄を含むあらゆる骨に発生する可能性があり.しばしば複数の部位や組織に浸潤する。好発部位は.椎骨.大腿骨.橈骨骨端.扁平骨（骨盤.頭蓋骨.肋骨）です。
I. 病因および病態
Bリンパ球を産生する内皮網状系の細胞に由来する病変で.形質細胞への分化が特徴です。発症時には単一の病変を呈することもあるが.最終的には形質細胞幹細胞を含む臓器のいずれか.あるいはすべてを侵すことになる。遺伝的要因は明確にされていないが.多発性骨髄腫における兄弟姉妹の凝集現象は.劣性遺伝を示唆するものである。
II. 臨床症状
初期症状は軽度で.疼痛が主な初発症状である。痛みの部位は通常.骨盤.脊椎.胸郭にあり.ベッド上安静で緩和し.体重負荷や活動で悪化する。脊椎病変は時に耐えがたい痛みを伴い.下肢の放散痛が生じることもあります。椎骨.肋骨.胸骨への広範な浸潤は.胸郭変形.後弯.身長短縮をもたらすことがあります。進行すると.多発性骨折.激痛.体重減少.貧血などを生じることがあります。進行した患者さんでは.体重減少.発熱.出血傾向.大きな軟部組織の腫瘤.激しい骨痛などがみられます。
第三に.補助的な検査
臨床検査です。初期の臨床検査は全く正常なこともありますが.末期になると貧血.血清中のグロブリン増加.アルブミン/グロブリン比の逆転.蛋白電気泳動におけるαまたはγグロブリン異常.尿中のB-J蛋白.高カルシウム血症.血清アルカリフォスファターゼ上昇.腎不全による代謝物蓄積などの著しい異常が認められます。
2.X線検査。丸い「ノミのような」骨破壊を示し.頭蓋骨.椎体.腸骨などに散在しています。時に骨原性骨髄腫を認め.レントゲンでは多発性広範硬化症が認められます。
放射性核種スキャン 骨髄腫細胞は間質を作らず.病変部には骨形成反応がないため.放射性核種の取り込みは病変の範囲に比べて非常に低く.「冷たい結節」として現れる。このような症状がある場合.骨髄腫の可能性が高いと考えられます。
4.CT検査。ミミズ状.嚢胞状.ノミ状.地図状など様々な形態の溶骨破壊や.骨化.石灰化を伴わない大小様々な軟部組織塊を認め.残存骨が散在することもあります。
5.MRI検査。病変組織はT1強調画像では低信号.T2強調画像では高血管新生により高信号となります。
6.病理検査
(1)視診。腫瘍は隣接する軟部組織に浸潤していないが.その包囲は不完全で.腫瘍組織は軟らかく.もろく.固形成分は少ない。腫瘍は軟らかく.もろく.固形成分が少ない。血管が多いため.見た目は鮮やかな赤色をしています。
(2) 顕微鏡で見たところ。腫瘍組織は正常骨髄に取って代わり.腫瘍細胞の形態は.ほとんどが未分化の円形細胞で.識別可能な形質細胞が数個あるものから.病変部のほぼ全ての細胞が識別可能な形質細胞であるものまで.様々である。未分化な細胞は.中程度の異方性を持つ好塩基球が密に配列しており.分化の進んだ形質細胞は.円形で大きさが均一.核は偏心し.細胞質には好塩基球性クロマチンのブロックが多数含まれる透明なものである。
IV. 診断のポイント
1. 軽度の骨痛.疲労.衰弱.体重減少.あるいは腰痛.椎骨や長管状骨の病的骨折がある。
2. 臨床検査で貧血.血清グロブリン増加.アルブミン/グロブリン比逆転.蛋白電気泳動でαまたはγグロブリン異常.尿中B-J蛋白.高カルシウム血症.血清アルカリフォスファターゼ上昇.腎不全による代謝物蓄積などが認められる。
3. X線写真では.骨が反応せず.境界がはっきりしない溶骨性破壊の領域が認められる。病変の数は多く.病変部の骨皮質は軽度の膨張を示し.骨皮質は薄くなるが残存し.病的骨折を起こすこともある。
4.病理検査では.好塩基性庭細胞が広い範囲に存在し.その間に小毛細血管が多く存在する。この細胞は.非晶質で非繊維状の好酸性骨髄腫細胞が産生する異常な球状タンパク質によって隔てられている。腫瘍細胞の形態は.ほとんどが未分化の円形細胞で.識別可能な形質細胞はわずかなものから.病変部のほぼすべての細胞が識別可能な形質細胞であるものまで.さまざまである。
V. 鑑別診断
骨転移性癌。骨転移性がんは.骨外の原発がんから骨に転移する二次悪性腫瘍である。発症年齢は50歳以上で.通常.頭蓋骨.椎骨.肋骨.骨盤.長管状骨の骨端部など.赤色骨髄を含む骨に発生することが多いようです。転移性骨癌の患者の多くは原発癌の既往があり.びまん性の骨痛と時に圧痛を伴う軟部組織腫瘤を呈し.X線像は不明瞭で斑状の溶骨性破壊がほとんどである。骨髄腫との鑑別は主に臨床検査.特に血清免疫電気泳動法に依存し.骨髄腫患者では主にグロブリンの異常が見られるが.骨転移癌患者では稀であるが.最終診断には病理検査が必要である。
VI. 治療とリハビリテーション
1.非外科的治療
(1)放射線治療。単発性骨髄腫の場合.外科的治療よりも機能への影響が少ない場合は.放射線治療が望ましい。多発性骨髄腫の場合.生存期間が短い場合は.疼痛緩和.局所腫瘍の増殖抑制.延命のために放射線療法を選択する必要があります。
(2)化学療法。最も有効なものはシクロホスファミド（がんデキストラン）とレボメプロマジン窒素マスタード（ミルファラン）で.副腎皮質ホルモン（プレドニゾン）.ビンクリスチン.アドリアマイシンなどと併用されます。全身化学療法は.全身症状を伴う多発性骨髄腫の患者さんにのみ適応され.全身症状を伴わない単発の病変のみの患者さんには適応されません。
(3) 幹細胞移植。大量化学療法に加え.幹細胞移植を行うことで.患者さんの体内の腫瘍負荷を大きく軽減することができます。現在.移植元として末梢血幹細胞が推奨されており.比較的効率的で効果的である。
2. 外科的治療
手術の最も一般的な適応は.病的骨折の予防と治療です。放射線治療前に.病的骨折を起こしやすい部位に予防的に内固定を行うことは理にかなっています。全身症状のない単一病変の外科的切除が.放射線治療単独より優れていることもあります。病巣が大きく回復不能な機能障害を引き起こす場合は.放射線治療のみでも病状の進行を抑制できますが.手術が必要です。対麻痺が初めて出現した場合は.脊髄の圧迫を軽減するために手術が実行可能です。
近年.腫瘍に対する化学療法や生物学的療法が大きく進歩していますが.どのような治療法であっても.完治する患者さんはごくわずかです。近年行われている同系列のドナー適合の同種骨髄および/または末梢血幹細胞移植を併用した大量化学療法でさえ.55歳以下の患者さんでは治癒または長期無腫瘍生存が得られるのは20％以下ですが.後者の治療関連死亡率は50％以上と高くなることもあります。
ほとんどの患者さんにとって.現実的な治療目標は.生存期間を最大化し.痛みやその他の症状を長期的に緩和してQOLを改善することです。これに基づき.安全で患者さんの忍容性が高く.腫瘍の長期寛解または安定化につながる治療法を選択する必要があります。具体的な治療方針を選択するための重要な参考因子として.患者さんの年齢.罹病期間.身体状況.初回治療・再治療.治療への反応などを考慮し.個別化する必要があります。
VII. 困難と対策
ほとんどの場合.穿刺生検を行わなくても.主に血清蛋白電気泳動や臨床生化学検査に頼って確定診断に至ることができる。また.病変が1つだけの場合は.病変のない骨の骨髄吸引で播種しているかどうかを明らかにできる場合がある。臨床的に疑いが強く.確定診断のために生検が必要な場合は.穿刺生検が望ましい方法です。穿刺生検は切除生検に比べ合併症が少なく.組織学的特徴の一貫性によりサンプリングエラーが大幅に減少する。
切開生検と並行して骨髄腫の可能性を臨床的に検討しない場合.予期せぬ恐ろしい出血がよく起こります。このような場合.局所骨セメントを熱的止血剤として使用することは.しばしば非常に有効である。