感染症は.急性期および慢性期の脳卒中患者によく見られる合併症です。 いったん発症すると.効果的かつ適時にコントロールしなければ.心肺機能や腎機能を悪化させるだけでなく.回復の経過に影響を与え.重症の場合は患者の死に至る可能性もあります。
好発部位は.呼吸器系（特に肺）が常に上位にあり.次いで泌尿器系.消化器系.皮膚.血液.骨.筋肉.脳と続きます。
原因としては.意識障害や嚥下障害による誤嚥性肺炎が最も多くなっています。 抵抗力の低下.栄養失調.様々な侵襲的処置（酸素.胃.尿.深部静脈カニューレなど）.長期のベッドレスト.手足の活発な動きの減少.病院の環境.抗生物質の乱用.うつ病なども一般的でしばしば併発する一因となっています。
このことから.これらの患者さんのコントロール戦略は.単に抗生物質をどう選択するかという問題ではなく.総合的なアプローチが必要な複雑な問題であると言えます。 次の3つの現象は.筆者が長い臨床の中でしばしば経験したり聞いたりした一般的な現象である。
1.抗生物質の使用と感染対策の一蓮托生。 多くの臨床医や家族は.抗生物質の使用と患者の感染徴候の存在をすぐに結びつけてしまい.抗生物質なしでは感染症をコントロールできないと信じている。
2.抗生物質の使用を感染対策の唯一.または万能の手段とする一面的な見方。
3.抗生物質の不合理な使用。 早すぎるか遅すぎるか.具体性に欠けるか.短すぎるか長すぎるか.経験に頼りすぎているか.最初から最後まで使い続けているか.などです。
上記の現象によれば.著者は文献の読解と個人的な経験に基づいて.自分の経験を語っているのである。
1.感染症対策に抗生物質を使用する必要はない。
これは主に.後者の使用時期が関係しています。
第一は.感染症の基本的な病態生理から.いかなる感染症も本質的には内因性因子と外因性因子の二重作用のもとでのみ発生しうる病的現象であるということである。 したがって.脳卒中患者が重篤な感染症に罹患しておらず.健康状態が良好で体内環境が安定している場合には.抗生物質を差し控える.あるいは投与しないことも十分に可能である。脳卒中昏睡状態の患者さんには.たとえ軽度の肺感染症であっても優先順位を高くして.抗生物質を早急に投与する必要があります。
第二に.感染症の性質上.外的原因が強くない場合（例：菌量が多くない.毒性がない株が多い.部位が深くない）.内的原因の強化（栄養不良の是正.局所血行の改善.分泌物の排出促進.能動・受動運動の増加など）によって感染をコントロールすることも十分に可能であること。
したがって.抗生物質の使用とそのタイミングは個別に判断する必要があります。 様々な治療ガイドラインがあるが.ガイドラインはあくまで枠組みであり.臨床医はガイドラインを厳格に適用するのではなく.患者の臓器の機能状態を十分に理解・評価し.患者の当面の利益と長期の利益を比較検討し.抗生物質の使用について慎重に判断する必要がある。
2.抗生物質の使用だけが感染症対策の手段ではありません。
多くの臨床感染症は.間違った抗生物質を選択したためではなく.抗生物質の使用に過度に依存したため.コントロールが不十分である。
例えば.肺炎の場合.抗生物質の使用よりも気道管理が重要であり.重要である場合があるのです 寝返りや背中をたたく.定期的な体位変換.気道加湿.適時の水分補給と吸引.不均衡な体内環境の是正.栄養不良の改善.定期的な口腔洗浄.酸素チューブ交換などは.抗生物質を使わない感染対策の手段である。 また.尿路感染症の患者さんには.定期的な膀胱洗浄.尿のアルカリ化.男性の前立腺肥大の迅速な治療.尿道結石の除去.十分な尿量の確保なども感染対策として非常に効果的です。
したがって.脳卒中の併発症で抗生物質を使用しなければならない患者に対しては.感染の程度.部位.性状.全身状態に応じて.抗生物質以外の手段を併用し.効果的に感染をコントロールする必要がある。
3.抗生物質の使用は.科学的かつ合理的でなければならない。
感染症を抑えるために抗生物質を使用することが決まったら.科学的かつ合理的な原則に従わなければなりません。
まず.感染部位と性状を症状や徴候に基づいてできるだけ早く特定し.急いで抗生物質を使用するのではなく.いくつかの基本的な検査（胸部X線.超音波.血液や尿のルーチン.体液や分泌物の培養など）と組み合わせる必要があります。
一般に.ほとんどの感染症は徴候や症状から大まかに推測することができ.理論的には.抗生物質を適時に投与しないと深刻な事態を招くほど重症の感染症の場合.経験的に特定の広域抗生物質を使用して感染を「火消し」することができる場合があります。 しかし.これらの検査.特に体液や分泌物の培養をできるだけ早く完了させることが.「精密打撃」によるフォローアップのために重要である。
しかし.診療所には常に驚きがあり.その驚きが.世界で賞賛され続ける伝説の医師を研ぎ澄ますのである。
病巣や原因菌が見つからない感染症のような「名もなき腫れ」を治療した経験を持つベテラン医師は少なくないだろう。 ここでは.その原因を分析するのではなく.そのような患者さんに対する私の個人的な経験についてだけお話します。
通常.このような患者さんには.条件が許す限り.必要な検査をすべて行うべきですが.結果は何でもありのようで.全くないことが多く.家族も医師も非常に不安になりますが.どうすることもできません。 このとき.抗生物質を使いたいという衝動が最も強く.内心の不安を告白しやすい。
しかし.経験上.このとき一番大切なのは冷静になることだと思います
抗生物質は.体液.分泌物.生検の培養を繰り返しても感染の性質が特定できない場合.および臨床症状が原因菌を支持する傾向にある場合にのみ.診断的に使用されるべきである。 現時点では.抗生物質が診断と治療の両方の役割を担っていることを考えると.「ハードヒッター」を投入することが重要であり.抗菌スペクトルが広いこと.グレードが「高」であること.投与量が十分多いこと.治療期間が十分長いこと.でなければ不適合の危険性が高いことです。 これは.診断目的も治療目的も達成できない.さらに恥ずかしい状況なのです
第二に.抗生物質の選択は合理的でなければならない。 感染症関連の各種診断・治療ガイドラインにも記載されているが.原因菌不明の感染症に対する抗生物質の早期経験的選択は.肺炎を市中感染型.院内感染型.人工呼吸器関連型.吸入型などに大別し.その上で抗生物質選択のガイドラインに従うことから始めることができる。
最近の研究によると.抗生物質の短期使用は.再発率.寛解率.死亡率の点で長期使用と同様であるが.副作用とコストの点で大きな利点がある。 レジメンを継続するか変更するかは.感染の程度.症状の消失速度.関連する炎症パラメータ（血液像.胸部X線.血清カルシトニン値など）.他の臓器の機能状態に基づいて決定する必要があります。