びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）は.成人のリンパ腫の中で最も多いサブタイプであり.臨床症状.組織型.予後の点で大きな異質性を持つ悪性新生物群である。 中国では.DLBCLは非ホジキンリンパ腫（NHL）の約45.8％.B細胞リンパ腫の40.1％を占めています[1]。 DLBCLは主に中高年に発症し.小児では稀で.発症年齢の中央値は60-70歳となっています。 女性よりも男性に多く見られます。 近年.DLBCLの発症率は上昇を続けており.その診断や治療法にも変化が生じてきています。 DLBCLの診断は主に病理組織学的生検と免疫組織化学的解析に基づいており.DLBCLの一般的な病理学的症状は.リンパ節の構造が大部分または完全に均質な魚肉様の腫瘍組織に置き換わり.局所的に出血と壊死を伴うこと.顕微鏡的に.リンパ節の正常濾胞は消失し.明らかに不均質で目に見える拡散した大きな細胞に置き換えられることである。 細胞は明らかに不均一で.分裂病的な外観をしている。 これらの細胞の典型的な免疫表現型は.CD45(+), CD20(+), CD19(+), CD79α(+), CD3(-)です。 その他の免疫マーカーは.DLBCLに関する生物学的および予後的情報を提供することができます。 例えば.Ki-67は細胞増殖の度合いを示す指標であり.大きいほど増殖が早く.予後が悪いことを示す。 病変のあるリンパ節は可能な限り切除し.病理検査を行う。 細針・粗針吸引生検はDLBCLの診断に適さない。 疑わしい病変の病理学的検査が不可能な特定のケースでは.免疫組織化学.フローサイトメトリー.PCR.Fishと組み合わせた細針または粗針吸引生検が診断に用いられることがあります[2]。 一度の診察で組織とその所見が診断できない場合は.再度生検を行い.明らかにする必要があります。 近年.DNAマイクロアレイ技術がDLBCLの診断に使用されており.異なる遺伝子発現パターンによって胚中心B細胞リンパ腫[3-4].活性化B細胞リンパ腫.III型DLBCLに分類される[5]。 DLBCLは生化学的な中心B細胞マーカー（CD10.BCL-6.GCET1）と増殖後の中心B細胞マーカー（FOXP1.MUM1）の検出によりGCBと非GCBサブタイプに分類でき.免疫組織化学を適用したこれらのタイピングは患者の予後に何らかの意味を持つと思われます。 2.病期分類と予後 DLBCLの病期分類には.現在もAnn Arbor/Costswolds病期分類が使用されています。 総合的なステージングにより.病変の浸潤の程度や患者さんの体の状態を正確に把握することができます。 しかし.この病期分類の臨床的価値は国際予後指数（IPI）よりも低いため.最適な治療計画を策定するための主要な参考因子としては推奨されません。 PET-CTを疾患評価システムに導入することで.より正確な臨床管理と予後の指針を得ることができます。 現在.IPIはDLBCLの予後指標として認められている（表1〜3参照）。 予後不良因子としては.60歳以上.病期IIIおよびIV.LDH＞正常上限.ECOGフィジカルステータススコアR2.R2における節外侵襲部位などが挙げられる。 患者の全5年生存率は.低リスク群（スコア0-1）で70％-80％.低中リスク群（スコア2）で50％-60％.{中リスク群（スコア3）で40％-50％.高リスク群（スコア4-5）で20％-30％であった。 年齢調整IPI（aaIPI）は.60歳未満の患者さんにおいて.病変がIII/IV期.LDHが正常上限.ECOGフィジカルステータススコアR2であることを基準とします。 表1.国際リンパ腫予後指数（IPI） 関連因子 予後良好 予後不良 年齢60歳未満 または 60歳以上 ステージ I.II または III.IV 節外浸潤部位数 0.1 または >1 体力グレード（EGCO基準） 0.1 または 2.3.4 LDH正常または異常 表2.リンパ腫予後グレード 予後グレード不良因子 低リスク 0.1 低～中リスク 2 高～高リスク 3 高リスク 4, 5 表3 ECOG体力等級基準（PS）レベル 体力状態 0 普通の生活 1 症状あり.寝たきりでない.セルフケア 250％以上 寝たきりでない.時々介護 350％以上.要介護 4 寝たきり II. 治療 近年.DLBCLの治療は大きく進歩し.現在は従来のCHOPレジメンに基づく根治療法で治療しています。 DLBCLの治癒率は約30～40％であり[6].CHOPレジメンにリツキシマブを併用した治療により.DLBCL患者の治癒率はさらに向上しています。 1.DLBCL患者を治療対象として評価する前に.以下の項目を実施する必要がある：（1）病歴：B症状を含む：感染性の原因がないのに3日以上連続して38，0℃以上の発熱.6ヶ月以内に10％以上減少した種類.寝汗（2）身体検査：一般状態.一般皮膚.表面リンパ節（特にWechsler輪）.肝臓と脾臓.腹部パックファストを含む。 (3) 身体的な状態。 (4) 臨床検査：3大定期検査.肝機能.腎機能.心電図.LDH.β2ミクログロブリン。 (5）ルーチンの検査に加えて.DLBCL患者は治療前に骨髄細胞診および骨髄生検を受け.骨髄浸潤の有無を明らかにする必要があります。 (6) B型肝炎ウイルス表面抗原・抗体.コア抗原・抗体.HBV DNAコピー数.HIVのモニタリング (7) 画像検査：首.胸.腹.骨盤のCT.PET-CTが推奨.心臓超音波.消化器病変の場合は胃カメラ.中枢神経症状の場合は腰椎穿刺.頭蓋MRI。 治療前の系統的な評価は.治療法の選択において重要である。 現在.年齢やリスク分解に応じて治療レジメンを選択することが推奨されている。①若年（60歳未満）低リスク（aaIPI 0-1）患者：標準治療はR-CHOP6～8コースであるが.aaIPIスコアに応じてさらに化学療法レジメンを選択でき.aaIPIスコア021の患者にはR-CHOP6コースが選択できる。 aaIPI スコア 1 の患者には R-CHOP21 を 8 コース投与し.さらに大きな腫瘤（R7, 5cm）がある場合は R-CHOP21 8 コースに局所放射線治療を追加するか.直接高強度 R-ACVBP レジメン を適用することが可能です。 (2) 若年（60歳未満）の高リスク患者（aaIPIRスコア2）：標準的なレジメンはなく.R-CHOPに加え.薬剤の増量や投与密度を上げて効果を高めることが推奨されます。 また.治療成績の悪い患者さんには.自家造血幹細胞移植（AHSCT）が推奨されています。 (3) 高齢者（60歳以上）：8R-6/8CHOP21による治療が可能です。 超高齢者（80歳以上）では.心不全がなければR-minCHOP21の6クール体制が適用できるが.心不全がある場合はアドリアマイシンを慎重に使用する必要がある。 精巣のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫の場合.化学療法適用後にこの精巣の放射線治療が推奨される。 高用量の化学療法やリツキシマブに耐えられない高齢の患者さんには.毒性が低く有効性の高い二次治療の選択肢や支持療法があります。 3.再発・難治性患者に対する治療法の選択肢 再発・難治性患者に対しては.CHOPと交差しない二次化学療法レジメンとリツキシマブの併用.あるいは個別レジメンが使用されることがある。 化学療法後の造血幹細胞移植±局所放射線療法は.一部の適格な患者さん.または臨床試験への参加に利用できます。 移植前にPET-CTの結果が陰性であったDLBCL患者は.より良い予後を示します[7]。 移植の適応がない場合や治療後も病状が安定または進行している場合は.臨床試験に入るか支持療法を行うか.遺伝子発現解析により適切な標的治療薬を選別し.遺伝子標的治療を行います[8]。 4.合併症の治療 (1)中枢神経侵襲の予防と治療：中リスク.高リスクの患者.特に節外集積が1箇所以上ある患者.LDH上昇.副鼻腔病変.骨髄病変のある患者は.中枢神経侵襲のリスクに注意し.予防的にMTX±Ara-Cを4-8回髄腔内投与.または3-3.5g/m2の全身MTX投与を行う必要があります。 すでにCNSへの病変がある場合は.従来の化学療法にMTXを追加する必要があります。 (2)心臓の副作用の防止：アントラサイクリン系薬剤投与患者.特に高齢者では.心毒性に注意し.化学療法を行う際には心臓を保護することが必要である。 (B型肝炎ウイルスの再活性化：化学療法剤とリツキシマブはともにHBVの再活性化を引き起こし.劇症肝炎の発症につながる可能性があります。 したがって.化学療法やリツキシマブを受ける予定のすべての患者は.まずB型肝炎ウイルス表面抗原の検査を受け.陽性であればB型肝炎ウイルスDNAコピー数の検査を受け.適切な抗ウイルス療法を行う必要があります。 III. 治療後のDLBCL患者の定期的なフォローアップを.以下のスケジュールと内容で行う。 2.内容：定期的に血液.肝機能.腎機能.LDH.β2ミクログロブリン.心電図.腹部超音波.胸部X線またはCT.その他必要な検査を実施する。 結論 DLBCLの治療は近年大きく進歩しているが，高リスクの侵襲性DLBCLや再発・難治性DLBCLの治療成績は未だ満足できるものではなく，多くの研究が必要である。 従来の放射線治療に分子標的治療，造血幹細胞移植，統合治療モデルを併用することにより，DLBCL患者の治癒率は更に向上すると考えられる。