肝硬変の食道胃底静脈瘤による出血は.圧力が高く出血量も多いため臨床的に緊急性が高く.我々医師の技術的.心理的な課題でもあります。このような患者さんが来た時の当直は.まず重々しく冷静に.整理整頓して.慌てず.自分の持っている知識と経験をフルに発揮すれば.完全に対処できます。 まず.患者をベッドに寝かせ.腹腔内圧を高めるような行為をさせないようにし.食道静脈の圧力を下げて出血を抑えるようにし.患者が落ち着かない場合や非常に神経質な場合は適切な鎮静が必要です。心臓モニターをして血圧.心拍数.酸素飽和度.尿量.緊急血液検査などの概況を把握した上で.止血のための内科的処置.酸のコントロール.食道静脈瘤の圧迫を軽減する薬など総合的に行い.患者の訴えと合わせて出血量を推定し.水分補給の方法と量を決定する必要があります。水分蘇生を行うかどうか.蘇生のエンドポイント.蘇生液の種類など。これらはすぐに頭の中で確定されます。出血性ショックであれば.すぐに輸血をするのではなく.積極的に出血をコントロールするという最初の重要なステップを踏みます。出血性ショックでは.積極的な水分蘇生を行っても予後は改善せず.逆に血圧を上昇させて形成された血栓を破壊させ.さらに出血させますし.大量の晶質輸液で血液粘度を下げて血流を増加させても出血量は増加します。さらに低くなることもあり.基本的に重要臓器の臨界灌流圧を維持することができ.大量の体液蘇生は生存率を低下させるだけである。 平均動脈圧が内臓灌流圧を維持するのに十分でない場合.特に低灌流状態が長く続くと.多臓器不全に至ることがあります。このとき.基本的に出血はコントロールされ.適切な水分蘇生が可能であり.平均動脈圧は60mmhg前後と高すぎないことが望ましい。同時に.心拍数.血圧.尿量.可能であれば患者の心拍数.酸素消費量.酸素運搬量.酸塩基平衡.血中乳酸値などを観察します。もちろん.患者さんの血圧が上がりすぎる場合は.利尿剤で尿量を増やすと同時に腎臓を保護することもあります。 私は輸液の種類を選ぶ際に.「量が第一.輸血は第二」という観点に則っています。輸液による心拍出量の増加は.輸液中の細胞の密度に反比例し.コロイドなどの無細胞輸液はより効果的に心拍出量を増加させ.濃縮赤血球は最も効果が悪いという研究結果もある。したがって.遅発性輸血.遅発性輸血を行うことが望ましい。また.生命に関わる出血に対しては.その時の状況に応じて晶質液やコロイドを選択し.大量に輸液して体積を拡大することが有効である。私は実務の中で.常に遅延輸血の戦略を採用しています。 大出血の場合は.輸血の目的をしっかり把握し.やみくもに輸血しないことです。大出血の輸血は酸素運搬機能を回復させるためですが.血液量減少症は酸素運搬機能ではなく.失われた血液量を回復させるためのもので.補液で十分なのです。ですから.輸血をしない必要はないのです。 また.生理食塩水や乳酸ナトリウムリンゲル液のため.高クロル血症やアシドーシスになる可能性があるので注意したいですね。大量の晶質液は血漿コロイド浸透圧降下で組織や肺水腫を起こしやすく.少量の地上コロイド液はCOと酸素供給を速やかに回復し微小循環の灌流を改善することができます。したがって.出血性ショックでは.まず失われた細胞外液の補充に晶質液を投与することが適切であり.その後の水分補給では重要臓器の浮腫を軽減するために膠質液を使用することにしています。 このようなきめ細かい治療の後.患者は基本的に出血を止め.安定したバイタルサインを保つことができますが.次に多い問題は.事前の水分補給により腹水が大量に溜まることですが.蘇生の過程で適時利尿剤治療に注意を払いさえすれば.患者はすぐに回復し退院することができます。患者さんやご家族は私たちの治療技術に満足されるでしょうし.何より私が他の患者さんの命を救うことに成功するのです。