移植される肝移植の位置によって.in situ肝移植と異所性肝移植がある。 移植される肝臓の供給源に応じて.脳死ドナー肝移植.無情ドナー肝移植.生体ドナー肝移植.ドミノ肝移植がある。 静脈の再建の種類から.古典的な肝移植と背負う肝移植があります。 部分肝移植には.減量肝移植.分割肝移植.生体肝移植があります。
肝移植は.ドナー肝臓摘出群とレシピエント手術群の2群に分けて行われます。 ドナーグループは.ドナーの肝臓を完全に摘出し.冷却・灌流し.凍結保存し.移植前に必要な休養をとることを担当します。 レシピエント手術では.病気の肝臓を切除した後.安静にしているドナー肝臓を移植し.血管を吻合し.胆管を再建する。
死体肝移植のためのドナー肝臓の獲得：現在.中国では迅速なドナー肝切除がほとんどで.特にドナーが血行不安定な場合や心停止に陥った場合に使用されます。 死亡直後にドナーを十字型の大切開で剥離し.小腸を左に回して腹部大動脈の分岐部付近で解放し.遠位端を結紮して前壁を切断.腹腔動脈開口部の上にバルーンカテーテルを挿入します。 バルーン充填直後.腹部大動脈に2500～3000mlのUW液または腎臓保存液を灌流する。 死体の肝臓が5分以上熱的に虚血状態にならないようにする。 同時に横行結腸を持ち上げ.小腸を剥離し.上腸間膜静脈を腸間膜の根元で剥離し.遠位端をクランプで閉じ.その近位端を灌流チューブに挿入します。 1～4℃のUW液または腎臓保存液による門脈灌流を直ちに開始する。 続いて.同じ高さ.つまり両腎静脈の下の下肝大静脈をクリッピングする。 肝臓の臓器だけを採取する場合は.門脈の灌流で十分な効果が得られます。 複合臓器摘出では.十二指腸と膵臓を切開で持ち上げて両腎を出し.腎血管の面下で腹部大動脈と下肝大静脈を切断し.両腎と肝臓を同時に切断します。 肝臓は1～4℃のUW液で満たされた滅菌プラスチックバッグに密封され.氷片で保冷され.速やかに移植室に搬送されます。
生体肝移植の場合は.右半球切除を例にとり.右肋骨下切開で肝臓のルーチン生検を行う。 術中超音波検査は.血管の解剖学的構造.左・中・右肝静脈や門脈の主枝の経過を把握するために使用されます。 術中胆道造影は.嚢胞管の配置により胆道解剖を把握するために行われます。 肝周囲剥離を行い.第1.第2.第3肝門を遊離し.肝動脈や胆道血流を傷つけないようにし.位置の良い胆嚢動脈を温存するように注意しながら行う。 肝血流を遮断することなく超音波乳化吸引刀で肝臓を剥離し.肝切片は直径1mmまでの血管をバイポーラ電気凝固.1mm以上の管は結紮処理する。 中肝静脈を搬入しない場合.中肝静脈の枝で断面が太いもの（直径5mm以上）は.チタン製の大型クリップで一時的にクランプし.ドナー肝の再手術時に血管バイパス吻合用に残しておく。 太い4a分枝静脈が中肝静脈に合流する場合は.中肝静脈と4a分枝静脈の合流点を剥離し.中肝静脈をその根元ですぐに剥離して中肝静脈の一部を除去する。 胆管切断線は.縫合後の左肝管の狭窄を防ぐため.右肝管開口部から2mm以上離すこと。 対応する肝血管を順次遮断.剥離し.ドナー肝を摘出.バックテーブルに移し.灌流.トリミングを行います。 ドナー肝の灌流・再置換：4℃のUW液またはHTK液に肝の3倍量を入れて灌流する。 灌流中.肝切断部の再建すべき静脈と再建すべき右下肝静脈を開き.血栓を慎重に除去して肝を完全に灌流させる。 ドナー肝に中肝静脈がある場合は.状況に応じて右肝静脈と中肝静脈を再建するか.中肝静脈を一部バイパスして右肝静脈で再建し.ドナー肝に中肝静脈がない場合は.同種腸骨静脈.自家門脈.肝静脈.付着臍帯静脈を用いてV.VIIIセグメントの中肝静脈の太い分岐を再建する。
古典的なin situ肝移植
中点が胸骨突起まで上方に伸びる湾曲した上腹部切開が一般的である。 特殊な肝臓グラフトリトラクターを使って.両側のヘルパーアーチを上方に引き上げ.肺底部を完全に露出させます。 体外式静脈移行術が必要な患者は.左腋窩部と左鼠径部の両方を準備しておく必要があります。 病気の肝臓の切除は.出血をできるだけ少なくするために.大きな側副血管を広範囲に結紮することから始まります。 冠状靭帯と左三角靭帯を順番に結んでいきます。 肝門部は.病変のある肝臓に近い側の総胆管.肝動脈.門脈を露出するように剥離する。 (1)外静脈迂回法（バイパス法）：体幹下部の静脈血の落ち込みを抑え.腎機能を保護し.出血を減らす方法です。 静脈迂回法を提案する場合.大静脈後部を疾患肝とともに摘出するため.下大静脈を肝の上下で遮断し.上下のドナー大静脈と別々に吻合して大静脈血流を再確立する必要がある。（2）非迂回法：体外式静脈-静脈迂回を行わない以外は迂回法と同じ手順であり.短い肝・静脈開放期間を必要とし.患者は血行動態が不安定になるかもしれない。 血管吻合術：下大静脈.下肝大静脈.門脈；肝流再建に続いて動脈・胆道再建を行う。 胆道再建には.総胆管-総胆管傍端吻合術とRoux-en-Y胆管-腸管吻合術の2種類があります。
バックパッキングによる生体肝移植
レシピエントの疾患肝を摘出する際.後下大静脈と第2肝門の左・中・右肝静脈を保存し.下大静脈・上大静脈とレシピエントの肝静脈（通常は左・中肝静脈）を端から端まで吻合して移植肝を植え込みます。
当初は全肝移植に限定されていましたが.移植技術の発展に伴い.減容肝移植.生体肝移植.分割肝移植.多臓器移植など.他の手術と組み合わせて行われるようになりました。 術中に大静脈が損傷されず.血流が妨げられずに継続的に流れるため.血行動態の大きな乱れを抑えることができるという利点があります。 これは.肝臓の先端を剥離した後.さらに大静脈から病肝を剥離し.左.中.右の肝静脈を順次遮断し.3本の肝静脈の切り株を利用して共通の開口部を形成してドナー肝臓の上肝大静脈と吻合して移植肝臓に血流を転換するものである。 移植肝の下肝大静脈ポートを結紮する。 その後.動脈胆管再建が完了します。
生体肝移植
生体肝移植は.レシピエントの状態が悪化する前のできるだけ早い時期に.選択的な処置として行うことができます。 ドナーとレシピエントの間の緊密な外科的連携により.ドナー肝臓の虚血時間を最小化することができる。 生体肝ドナーの血縁者間の組織適合性が良く.術後の免疫抑制剤の使用量を減らすことができる。
レシピエントの手術は.まず両側の肋骨下切開とグラベラへの正中切開を併用して病変肝を切除し.肝門が空いている間はレシピエントの末端管とその血流をできるだけ長く保存します。 右肝静脈は後下肝静脈のすぐ近くで剥離し.吻合の狭窄を防ぐために肝静脈の右側を左側にした三角形の出口を作り.ドナー肝臓に太い右下肝静脈がある場合は後下肝静脈の適切な部分に楕円形の切開を行います。 ドナー門脈の右枝は.吻合後の幹の長さに注意しながら.レシピエント門脈の幹と端から端まで吻合します。 その後.肝静脈と門脈を開き.ドナー肝臓の灌流を回復させ.アナフィラキシー期を終了し.肝動脈吻合と胆道吻合を順次完了させる。
減量肝移植
減量肝移植は.肝臓の一部を解剖学的に切除し.未移植部分を廃棄して移植するもので.レシピエントは1人であるため.血管や胆管も長く確保でき.分割肝移植に比べてはるかに手術の難易度が低く.複雑な手術となります。 当初は主に小児患者に使用されていた減量肝移植は.小児肝移植の数を増やしたが.成人の移植の機会を減らした。 ドナー不足の現状と技術の進歩により.減量肝移植はほとんど行われず.分割肝移植が多くなっています。
スプリット肝移植
分割肝移植の本来の目的は.成人のレシピエントの移植数を損なうことなく.小児に適切な量のドナー肝臓を提供することである。 ドナー肝臓の実質.血管.胆道構造を適切に分割し.2人のレシピエントに移植する。 元々.主に小児の肝移植に用いられていた分割肝移植は.現在では日常的に行われるようになり.成人の肝移植にも拡大されつつある。 死体肝ドナーの分割は.ドナー肝を切断後.臓器保存液中で分割し.低温虚血時間を延長するex vivo分割と.血行動態が安定した場合.切断前にドナー内で分割する方法があります。 in situ分割は主にドナー肝の切断の手術時間を延長し.さらに他臓器の切断に影響を与える場合があります。 現在.中国で行われているのは.ほとんどが生体外での分割です。
肝移植のアジュバント
補助肝移植は.1955年にウェルチが提唱した概念で.移植された肝臓の全部または一部を.レシピエントの肝臓の一部または全部を残して移植することで.肝不全患者が本来の肝機能が回復するまでの間.一時的にサポートを受けたり.本来の肝臓に欠けている代謝・解毒機能を補ったりするものである。 現在.終末期肝疾患の治療法として.生体肝移植が選択されています。 しかし.生体肝移植は.患者への免疫抑制剤の生涯投与と.それに伴う重篤な感染症や腫瘍性悪性腫瘍などの無視できない合併症.移植肝の遠隔障害など.未だ多くの難問を抱えている。 そこで.特にアジュバント肝移植の役割として.元の肝細胞の再生機会を維持し.患者に再生肝の可能性を与え.免疫抑制剤の完全離脱を可能にすることが見直され始めている。 補助肝移植は.移植された肝臓の状態により.補助全肝移植と補助部分肝移植に分けられる。 アジュバント生体内肝移植とアジュバント同種移植肝移植は.移植される肝臓の部位によって分類されます。 ドナー肝の提供元によって.生体肝移植のアジュバントと死体肝移植のアジュバントに分けられる。 異所性アシスト部分肝移植では.通常.ドナー肝臓を右副甲状腺溝に設置しますが.in situ部分アシスト肝移植では.元の肝臓を一部切除し.ドナー肝臓をin situに移植します。 両手術とも部分ドナー肝移植であるため.腹腔内スペースと圧力の問題が効果的に解決されます。
異所性肝移植
Welchは1955年に初めて異所性肝移植を行ったが.病気の肝臓を切除しないため移植肝臓を正常な解剖学的部位に移植することが難しいこと.移植後の腹腔の容積が著しく増加すること.術後の呼吸困難や肝血管の圧迫など.克服すべき多くの障害を見出した。もし.移植肝臓を腸骨窩に移植すると.移植肝臓には門脈血流が届かず肝成長に必要な栄養分が奪われることになった。 また.この手術は肝胆膵の悪性腫瘍の患者さんには適しません。 現在.異所性肝移植では補助肝移植のみが可能であり.一般的にはin situ肝移植が行われている。
ドミノ式肝移植
ドミノ肝移植とは.最初に肝移植を受けた患者さんから摘出した肝臓をドナー肝臓として.ドミノのように順番に他の患者さんに同時に移植することです。 ドミノ肝移植に使用する肝臓は.正常な状態であること.切除した肝臓を移植したドミノレシピエントが代謝異常疾患を発症するまでの潜伏期間が十分に長いことが必要である。 現在.家族性アミロイドポリニューロパチーの患者さんへのドナーとして.ドミノ肝移植が最も多く用いられています。