胃がんは消化管の悪性腫瘍の中で最も多く.全世界で年間約93万4千人が新たに発症し.全腫瘍の中で第2位.約70万人が死亡し.全腫瘍の中で第4位となっています。 中国では.毎年30万人以上が新たに診断され.世界の全腫瘍の1/3を占め.26万人が死亡し.全腫瘍死の23.24%を占めています。
胃がんは早期診断率が低いため.診断時に40％近くの患者さんが手術を受ける機会を失い.根治手術を受けた患者さんでも50％近くが術後に再発・転移するため.ほとんどの患者さんが化学療法を受けなければなりません（秦祝井教授の論文よりデータを引用）。
現在でも.フルオロウラシルは胃がんに対する化学療法の基本となっています。 有効性を損なわず.より便利で安全な経口製剤をいかに積極的に開発するかは.これまでにも追求されてきた目標である。
近年.一連の大規模臨床試験の結果から.進行性胃がんに対するフルオロウラシル系経口剤が新たに認められ.ますますその可能性が高まっています。 ).フルオロウラシルをベースとした経口製剤がいくつか販売されている。 価格はどんどん高くなるし.臨床効果の向上につながるのか.エビデンスに基づく数多くのデータをどう選別していくのか。
1966年.旧ソ連の専門家が.5-FUの前駆体であり.経口投与後にP450酵素によって5-FUに代謝されるフルオロウラシル系の経口薬FT207（テガフール）を初めて合成した。 テガフールカプセルの血中濃度は投与2時間後にピークを迎え.24時間後にはピークの1/4になる。5-フルオロウラシル及びウラシルの血中濃度は投与30分後にピークを迎え.その後徐々に低下する。
有効濃度は血液.腫瘍.胃.腸.肺.乳房.胆管に認められ.腫瘍内の5-fluorouracil濃度は血液濃度および腫瘍周辺の正常組織内の濃度より高く.胃癌組織内の濃度は血液濃度の8.2倍.正常胃壁の3.2倍とされている。 本剤およびその代謝物は.主に尿から排泄される。 進行性胃がんに対する確実な有効性があり.高レベルのエビデンスとして大規模多施設共同臨床試験の結果が不足していること.価格が安いことなどがあげられますが.本製品を使用することで.胃がんに対する有効性を高めることができます。
フルオロウラシル系経口薬の構造をさらに改良したカペシタビン（ゼローダ）がロシュ社から開発された。 経口吸収され.肝臓や腫瘍組織でカルボキシルエステラーゼとシチジンデアミナーゼの作用により.まずデオキシフルオロシチジンとデオキシフルオロウリジンという二つの中間生成物を形成し.最後に腫瘍細胞内でチミジンホスホリラーゼ（TPase）によって5-FUに変化し.選択的局所抗がん作用を発揮します。
その後.5-FUはDPD.ジヒドロピリミジナーゼ.b-アシル尿素プロピオン酸酵素によってa-フルオロ-b-アラニン（FBAL）に分解されるが.DPDがこの異化過程の律速酵素となっている。 カペシタビンの経口投与は.生物学的利用能が高く.小腸からそのまま吸収されるため.5-FUの持続静脈内投与に類似しており.非経口投与で問題となる障壁を回避できることから.胃がん化学療法においてカペシタビンを最適に使用するための特別な基礎を提供するものです。
また.腫瘍組織にはTPaseが多く存在するため.カペシタビンを腫瘍組織で選択的に活性化することができ.がん細胞における薬剤の濃度と抗腫瘍効果を大幅に高め.全身毒性を大幅に軽減し.高い効果の細胞標的治療が実現します。 (カペシタビン.テガフールともに胃がん組織では血中濃度より高濃度であることが上記太字の比較から理解できます）
S-1は.FT207と2種類の調節剤（ギメラシル（CDHP）とオテラシル（Oxo））を主成分とする新規経口フルオロウラシルアナログである。 CDHPは.ジヒドロピリミジンデヒドロゲナーゼ（DPD）の活性を阻害し.5-FUの異化を抑制することにより.FT207の抗腫瘍効果を維持するのに役立ちます。 CDHPは.ジヒドロピリミジンデヒドロゲナーゼ（DPD）の活性を阻害し.5-FUの異化を抑え.血中および腫瘍組織中の5-FUの薬物濃度を維持するのに役立つとされています。
一方.Oxoは腸管粘膜細胞のオロチン酸リボシルトランスフェラーゼ（ORTC）を特異的に阻害することにより.腸管組織における5-FUのリン酸化（この結果が胃腸の副作用の大きな原因となる）を抑え.FT207の胃腸への毒性を軽減する作用を持っているのです。
(FT207＋2種類のモジュレーターはFT207よりはるかに高価である。もう一つの利点はFT207の胃腸毒性を軽減することである。現在の問題は.FT207に大きな副作用がないことである)
カペシタビンとS-1のどちらが進行性胃がんへの応用に優れているかという比較も興味深い。 2007年.Kangら（Kang Y, Lee J, Min Y, et al. 2007）は.高齢者の進行胃がんに対するcapecitabineとS-1の比較第II相臨床試験（91例登録）について報告した。
結果：PRはカペシタビン群29.5％.SD38.6％.CRはS-1群2.2％.PR26.7％.SD40.0％.TTPは両群4.8カ月対4.2カ月.MSTは10.0カ月対7.9カ月.毒性は軽微であった。 予備的に.経口カペシタビンまたはS-1化学療法単独は.高齢の進行胃癌患者の第一選択治療として有効であり.忍容性が高いことが示されている。 では.テガフルは廃止されるべき根本的な原因なのかというと.効能と価格の優位性から懸念されます。
胃がんに対してテガフールを漢方処方と併用して経口投与し.以下のようなデータが報告されています。
1.情報・方法
1.1 一般データ グループ内18名.全員進行胃癌.男性7名.女性11名.年齢58-93歳.年齢分布：90歳以上1例.80-89歳6例.70-79歳7例.60-69歳3例.60歳未満1例 平均年齢78歳.胃カメラの病理診断で全員が胃腺癌と診断.画像で遠位転移が判明.うち肝臓転移は診察時に判明した 肝臓への転移が5例.腹腔内への転移が10例.骨への転移が3例あったが.いずれも手術は行わなかった。 治療前の血液検査.肝腎機能.心電図に明らかな異常はなく.漢方薬による総合的な治療をしっかりと希望されました。
1.2 治療：漢方処方：ハトムギ40g.茯苓10g.Atractylodes macrocephala 20g.Cichorium sanguinis 15g.Cordyceps sinensis 6g.Glycyrrhiza glabra 5g.胃痛が明らかなら遠州10g.白い痰と唾液が多いならヘキシア10g.便秘ならホーステール30g.Citrus aurantium10g.胃腸出血なら雲南白玉とOmeprazoleを入れて毎日服用すること。
同時にテガフール（FT-207）200mgとガストロフルアン5mgを1日3回食後に10日間経口投与し.血球数が正常になった後も10日間継続して服用してください。 1ヶ月の総費用は300RMB以内です。
1.3 観察された指標：主要症状の寛解までの時間.無症状期間.生存期間；および毒性副作用。
2.実績
2.1 有効性 2005年5月から2008年10月までの期間に18名が登録され.3名は治療2サイクル以内に進行し.閉塞感の悪化や食事・服薬不能が現れ.治療を中断.無効と判断した。15名は服薬を継続でき.今年10月30日までに統計解析を行った結果.15名は主要症状が明らかに寛解.10例は食事による喉の詰まり感 また.主症状である「食後の息苦しさ」が服用後に大幅に緩和されたケースが10件あり.治療の継続が可能になり.患者さんやご家族の信頼が大きく高まりました。
心窩部痛の12例では痛みが緩和され.消化管出血の5例では出血が抑制され.15例では治療1サイクル以内に臨床的効果が得られ.プログラムを継続することができた。無症状治療の最短期間は3ヶ月1例.6ヶ月1例.8ヶ月3例.10ヶ月2例.12ヶ月3例.15ヶ月2例.23ヶ月3例で.今年10月までであった 今年10月現在.治療を続けているのは6例。
2.2 有害な副作用 本剤の副作用は.消化器系の吐き気を中心とした軽度のものであり.「ガストロフルカン」を追加することにより.大部分の患者さんが服用を継続することが可能です。 血液学的毒性は軽度であり.白血球およびヘモグロビンの軽度減少が数名に認められましたが.重大な副作用は認められませんでした。
3.ディスカッション
3.1 進行性胃がん患者は健康状態が悪く.特にこのグループに登録されている高齢の患者は.「通常の」化学療法に耐えることが困難であるため.有効な治療法を見つけることは貴重である。 しかし.このグループには症例が少なく.コントロールがないため.規範的なデザインに欠陥があるのですが.この患者さんをどうしたらいいのか。 いくつかの検討課題があります。
(i) このグループの有効性を判断するためにどのような臨床指標を用いているか
(ii)テガフールの継続投与期間の上限はどのくらいか.現在26ヶ月間観察していますが.肝機能.腎機能への影響はありませんが.軽度の骨髄抑制があり.1週間の中止で回復しています。
(iii)倫理に反しない範囲で対照群を設定する場合.どのように設定すればよいのか。
(iv) 最適な効能と価格の比率を決定する方法。