糖尿病は心臓.脳.腎臓などの重要な臓器に障害を与える代謝異常であり.高血圧と合併すると火に油を注ぐことになり.これらの重要な臓器への障害がさらに加速されることになるのです。 糖尿病患者における良好な血圧コントロールは.良好な血糖コントロールよりも.心血管疾患や脳血管疾患などの糖尿病の大血管合併症を抑制する効果が大きいことが.多くの大規模臨床試験で示されている。 例えば.UKPDS試験では.血圧を10/5mmHg下げると.糖尿病関連死が32％.すべての大血管病変が34％.脳卒中が44％（p=0.013）.心筋梗塞が21％.心不全が56％.網膜症の進行が34％.視覚障害が47％.微細アルブミン尿が29％と大幅に減少したことが明らかにされました。 タンパク尿の減少率は39％でした。 したがって.糖尿病患者における高血圧の治療には真剣に取り組まなければならない。 高血圧を合併した糖尿病患者さんは.医師の指導のもと.少量から始めて個々にあった降圧剤を選択・調整し.併用が必要な場合は薬剤間の相乗効果も利用しながら.適時に服薬してください。 血圧は.患者さんの状態に応じて.可能な限り130/80mmHg未満を理想的な目標値としてコントロールします。 蛋白尿もある場合は.血圧は125/75mmHg以下が望ましいが.拡張期血圧は60mmHg以下.冠動脈疾患を合併している場合は70mmHg以下が望ましいとされています。 急性脳梗塞を合併している場合は.血圧降下療法を急がず.神経内科医の専門的な指導のもと.血圧降下剤を調整する必要があります。 血圧は.早朝.午前.午後.夕方など.定期的に複数の時点で測定し.命にかかわる高血圧にもかかわらず自覚症状がない患者さんも多いので.決して自己判断で血圧降下剤を服用しないようにしましょう。 生活習慣への介入は降圧治療の基礎となる 高血圧の糖尿病患者は.血圧を下げるための生活習慣への介入の役割に注意を払う必要があります。 生活習慣への介入は.高血圧を予防するだけでなく.すでに上がっている血圧を軽度に下げることも可能です。 生活習慣の改善を重視せず.降圧剤だけに頼っている患者さんの中には.望ましい血圧にコントロールすることが困難な方も少なくありません。 米国高血圧連盟の第7回大会では.血圧を下げるための主な生活習慣の改善として.（1）太りすぎや肥満の人の減量.（2）高血圧を終わらせるための食事療法.すなわち果物（糖尿病の人は少量）.野菜.不飽和脂肪と総脂肪量の少ない低脂肪乳製品を多くとることで収縮期血圧を8〜14mmHg下げる.（3）1日の塩化ナトリウム摂取を6g未満とすることで.次のことが可能になると報告した。 (3）1日の塩化ナトリウム摂取量が6g未満であれば.収縮期血圧を2～8mmHg下げることができる.（4）定期的な有酸素運動への参加は収縮期血圧を4～9mmHg下げることができる.など。 また.血圧を安定させるためには.楽しい気分を保ち.ストレスをためないようにすることも大切です。 臨床的に使用される降圧剤 臨床的に使用される降圧剤としては.利尿剤（ヒドロクロロチアジド.インダパミドなど）.カルシウム拮抗剤（アムロジピンベシル酸塩.塩酸レルカニジピン.フェロジピン徐放錠.ラシジピン.ニフェジピン徐放錠など）.β遮断剤（アテノロール.酒石酸メトプロロール.フマル酸ビスプロロールなど）.アンジオテンシン変換酵素阻害剤（イミノジドなど）などであります。 ホシノプリル.ペリンドプリル.ベナゼプリル.ラミプリル）.アンジオテンシンII受容体拮抗薬（バルサルタン.コクサルタン.テルミサルタン.イルベサルタン.カンデサルタンなど）.α受容体拮抗薬（メチルドパ.塩酸テラゾシンなど）などがあります。 これらの降圧剤はいずれも糖尿病患者さんに使用できますが.血糖値や血中脂質.糖尿病合併症への悪影響が少ないものを選ぶようにしましょう。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤.アンジオテンシンII受容体拮抗剤.カルシウム拮抗剤などが好ましいとされています。 カルシウム拮抗薬としては.反射性交感神経活性化作用を抑えるために.ジルチアゼム.ニフェジピン徐放錠.アムロジピン錠などの長時間作用型のジヒドロピリジン系または非ジヒドロピリジン系が好ましく用いられる。 現在一般的に使用されている降圧剤の組み合わせ 高血圧を合併する糖尿病の薬物療法は.血糖コントロールが達成されれば.個別治療の原則に従うべきである。 高血圧の治療は.軽度の高血圧患者であっても1剤単独では50～70％の効果しかなく.増量すれば効果は上がるが.副作用の発生率も高くなる。 糖尿病と高血圧を合併している患者さんの多くは.130/80mmHg以下に血圧をしっかりコントロールするために.複数の薬剤を併用する必要があります。 併用療法は.患者さんの血圧や併存疾患に応じて合理的に選択することができます。 通常.2～3種類.あるいはそれ以上の薬剤を組み合わせて使用することができます。 血圧を下げる効果を高め.単独で使用した場合の副作用を軽減するために.通常.2種類（またはそれ以上）の異なる降圧剤の併用が推奨されます。 推奨される組み合わせは.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬）＋カルシウム拮抗薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬）＋利尿薬.カルシウム拮抗薬＋βブロッカー.βブロッカー＋利尿薬.βブロッカー＋αブロッカーである。 また.2008年に発表されたエビデンスに基づく研究「Accomplish」の結果.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬）＋カルシウム拮抗薬は.内皮機能改善.インスリン感受性改善.抗動脈硬化作用.腎機能保護.タンパク尿減少などの効果があり.併用療法の第一選択薬になると示されました。 2008年に発表されたエビデンスに基づく研究「Accomplish」の結果でも.アンジオテンシン変換酵素阻害薬＋カルシウム拮抗薬は.アンジオテンシン変換酵素阻害薬＋利尿薬よりも.高血圧を合併した糖尿病患者の心血管リスクを低減することが示されています。 ”カクテル療法 “は.高血圧に伴う心血管事故を軽減します。 “カクテル療法 “とは.同一疾患に対して.複数の危険因子や異なる病態をターゲットとした複数の治療薬を同時または段階的に使用し.包括的かつ統合的に治療することを意味します。 総合的・統合的な治療が可能です。 つまり.健康知識の普及を通じて.患者さんの病気に対する意識を高め.正しい予防と治療を行うこと.医師の指導のもと.病気に適した複数の薬剤を選択し.高血圧.脂質異常症.高血糖.肥満.高凝固性など.心血管事故を引き起こすさまざまな危険因子を元から制御し.予防と治療に役立てることです。 は.心血管イベントの発生を抑制します。 デンマークのSteno-2試験は.2型糖尿病患者における複数の危険因子への介入による心血管疾患への影響に焦点を当てたものである。 合計80名の患者さんが従来型治療群に登録され.ガイドラインに沿った従来型の治療を受けました。また.80名の患者さんが集中治療群に登録され.高血糖.高血圧.脂質異常.微量蛋白尿に対する行動的介入と目標値に達するための薬物治療.二次予防としてアスピリンによる治療を順次受けました。 微小血管のエンドポイントは4年目に.大血管のエンドポイントは8年目に.死亡のエンドポイントは13年の追跡期間終了時に.それぞれ統計的に評価した。 追跡期間中.従来型治療群では35人の患者さんに85の心血管イベントが発生したのに対し.集中治療群では19人の患者さんに33のイベントが発生しただけでした。 Steno-2試験の結果から.糖尿病患者さんの複数の危険因子を包括的にコントロールすることが.患者さんの利益にとって重要な安全策であることが示唆されました。