痛風は.関節.滑膜.その他の組織または臓器における過飽和細胞外液からの尿酸ナトリウムの沈着によって引き起こされる一群の臨床症候群である。 関節炎.痛風結石.尿酸腎結石.そしてあまり一般的でない痛風性腎症が含まれます。 最近の疫学調査によると.痛風の有病率は日に日に増加しています。 また.痛風の発症年齢は低年齢化し.臨床症状も重篤化しています。 かつて金持ちの病気.あるいは「王様の病気」と呼ばれた痛風は.今や一般の人々にとって深刻な健康被害となり.真剣に予防する必要がある。 筆者は.いくつかの基本的な臨床概念を以下のように説明したい。
1.高尿酸血症とは何ですか？
尿酸は.ヒトのプリン体代謝の最終産物である。 高尿酸血症（HUA）とは.血液中の尿酸ナトリウムの溶解度限界（37℃で6または8mg/dl）を超える血中尿酸値の上昇をいいます。 多くの疫学研究で.血中尿酸値の上限は健康な男性で7mg/dl（417μmol/L）.女性で6mg/dl（357μmol/L）であることが示されています。 血中尿酸値が7mg/dlを超えると.痛風のリスクが高くなり始める。
2.高尿酸血症＝痛風なのか？
血中尿酸値が7mg/dl以上であっても.関節炎や痛風結石.尿酸結石がない場合.臨床的には無症候性HUAと呼ばれ.その発症率は成人男性で5％～7％.中国では16.8％～18.3％に達しています。 しかし.無症状のHUAが関節炎.痛風結石.尿酸結石のいずれかを発症すると.無症状のHUAは終わり.痛風の始まりとなるのです。 したがって.無症状のHUAは痛風関節炎の第一段階に分類されます。
HUAのほとんどの人は生涯無症状ですが.血中尿酸値が上昇すると痛風に進行するリスクが高くなります。 痛風の5年累積発症率は.血中尿酸値6mg/dl未満で0.5%.7～7.9mg/dlで2.0%.血中尿酸値10mg/dl以上で最大30.5%と示されています。 無症状のHUAは痛風ではありませんし.血中尿酸値が上昇している人が痛風に変化することもありません。 したがって.現在までのところ.学者たちは無症状のHUA患者に対する尿酸降下療法を提唱していない。
3.血中尿酸値を上昇させる要因は何ですか？
血中尿酸の増加は.高プリン体食.アルコール乱用.尿酸排泄の低下（腎不全など）.またはその両方の組み合わせなど.尿酸の過剰産生に起因することがあります。 ここ数十年.高血圧.慢性腎臓病.肥満.メタボリックシンドローム.不健康な食事.利尿剤や低用量アスピリンの普及など.HUAの原因となる因子が著しく増加しています。 これらの要因を総合的に理解し.低減することが痛風の予防と治療に有効である。
4.痛風関節炎に特徴的な臨床症状は何ですか？
痛風関節炎（GA）は痛風の最初の症状で.その全経過は無症候性HUA.急性GA.間欠性痛風.慢性痛風結石痛の4段階に分けられる。 無症候性HUAについては.以前に報告されています。 急性 GA の特徴は.主に早朝に急激に発症することと.90％の患者さんで足の単関節から発症し.外反母趾が多いことです。 局所的な発赤.腫脹.熱感.激痛があり.1～3日をピークに可動域が制限される。 血中尿酸値は低いことが多く.1週間程度で完全に自然消退し.後遺症はありませんが.再発しやすい傾向があります。
2回の関節炎発症の間の無症状期間を「間欠性痛風」と呼びます。 1年から5年の間隔で62％から89％の患者さんが2回目の発作を起こすと言われています。 したがって.間欠期間中の薬理学的介入は推奨されない。 尿酸塩結晶が徐々に蓄積され.関節炎が頻発するようになり.やがて急性.一過性.非破壊的な単関節炎から長引く.多関節.対称性.破壊的な四肢の関節炎へと発展していくのです。 高血液尿酸や痛風結節を伴い.慢性痛風結石痛風と呼ばれる。
5.急性痛風関節炎の治療はどのように行うのですか？
急性 GA の患者さんにとって最も緊急に必要なことは.関節の痛みと腫れを速やかに緩和することです。 好ましい薬剤は.抗炎症作用および鎮痛作用を有する非ステロイド性抗炎症剤（ジクロフェナク.イブプロフェン.ナプロキセン.エトリコキシブなど）またはコルヒチンなどである。 これらの薬剤に反応しない.あるいは耐えられない人には.グルココルチコイドによる局所的あるいは全身的な治療が行われることがあります。 通常.1週間程度で症状が治まった時点で治療を中止します。 急性GAに対して.抗炎症作用や鎮痛作用のない尿酸降下薬（アロプリノールなど）を投与することは.臨床上よく行われていることです。
6.痛風患者はいつから尿酸降下療法を開始すればよいのですか？
未治療の患者さんでは.関節炎の初発から最初の痛風結石の出現までの平均間隔は11.7年と記録されています。 初発症状から20年後には.7割が痛風結石.3割が腎臓結石になっています。 全体として.初期の痛風には尿酸降下療法は必要ない。 しかし.臨床の現場では.患者さんの状態に応じて.個別に対応する必要があります。 現在.尿酸降下療法は.(i) 急性関節炎の頻発および／または障害.(ii) 痛風結石の存在.(iii) 痛風性尿石.および (iv) 12 mg/dl (714 μmol/L) 以上の血中尿酸値または1100 mg (6,545 mmol) 以上の24時間尿酸値がある患者に開始することが推奨されています。
7.尿酸降下薬をどう選ぶか？
尿酸降下薬は.尿酸排泄促進薬（プロポフォール.ベンズブロマロンなど）.尿酸合成阻害薬（アロプリノール.フェブキソスタットなど）.尿酸異化促進薬（ラブルリアーゼ.ポリエチレングリコールウリカーゼなど）に大別される。 また.脂質低下剤フェノフィブラートや降圧剤アムロジピン.コクサルタンにも尿酸低下作用があることが確認されています。 医師は.患者さんの状態.合併症.その他の全身状態に応じて.適切な薬剤を選択する必要があります。
8.尿酸降下療法で達成すべきことは何ですか？
尿酸降下療法の目的は.高い血中尿酸値を下げることで.新たな尿酸塩結晶の生成を防ぎ.既存の結晶を溶解しやすくすることである。 つまり.血中尿酸値が低いほど.痛風結石の沈着は少なくなるのです。 このため.尿酸降下療法の推奨目標値は.血中尿酸飽和値を十分に下回る4～6mg/dlとされ.長期間あるいは生涯にわたって維持することが望ましいとされています。
概要
痛風は治療や予防が可能な病気ですが.関節炎が1回寛解したからといって痛風が治ったと勘違いしてはいけませんし.再発しやすいので注意しなければなりません。 尿酸降下療法を受けている患者は.不適切な投薬量.不明瞭な目標.不適切なレジメン.いい加減なフォローアップから保護されるべきである。 いずれにせよ.痛風の治療には.低プリン体食の長期継続.アルコール（特にビール）の回避.不健康な生活習慣の改善.治療のコンプライアンス向上が必要です。