I. 定義と病態
加齢に伴う変形性関節症（OA）.すなわち増殖性または退行性の関節炎は.中高年によく見られる臨床症状であります。 発症率は加齢とともに著しく増加し.全世界の成人の約3分の1が正常な生活と活動を脅かされています。 高齢化社会を迎え.変形性関節症は年々増加傾向にあり.その正しい理解.積極的な予防.正確な診断.合理的な治療が重要となっています。
変形性関節症は.様々な原因により関節軟骨が破壊された後の活発な修復過程として発生し.遺伝.内分泌因子.酵素代謝.体重栄養などが複雑に関与しているため.その病態はよくわかっていない。 主な要因としては
(1)軟骨・マトリックスの合成・異化の調節障害。
(2) 軟骨下骨板の損傷。
(3) 炎症反応
OAの疫学
OAの有病率は高い。 米国では.50歳以上の高齢者のOA発症率は冠動脈疾患に次いで2位であると報告されています。
OAの疫学的な特徴として
(1) 発症率は男性より女性の方が高く.それぞれ2.59/1000.1.7/1000で.特に閉経後の女性に多くみられます。
(2) 年齢はOAと密接な関係があり.年齢が高いほど発症率が高くなります。15～44歳のOA発症率は約5％.60歳以上では50％.75歳以上では80％がOAの症状を持っていると言われています。 近年.発症年齢は徐々に若年化し.46～56歳の中高年層での発症が多くなっています。
(3）人種とOAにも一定の関係があり.例えば白人の股関節はOAが多く.東洋人の膝はOAが多い。 また.古くは股関節のOAが膝のOAよりも多く.現代では膝のOAが最も多いと報告されています。米国では1600万人のOA患者がおり.中国では60歳以上の人が1億人以上おり.OA患者は約5000万人と推測されています。 今後.OA患者数が最も多くなるのは中国と予想されます。
1998年4月.スウェーデンのルンド大学整形外科部長でヨーロッパ整形外科研究会会長のラース・リドグレン教授は.政府.医療関係者.患者の関心をこの病気に向けることを目的に.2000年から2010年を「国際骨・関節の10年」とすることを提唱し始めました。 その目的は.政府.医療従事者.患者の注意を喚起し.世界規模での学際的かつ多施設共同研究に人的.物的.財政的資源を投入し.この疾患の管理全般を改善することにありました。
この取り組みは.すぐに国連や世界保健機関.数十カ国の政府から好意的な反応と支持を得ることができました。 中国政府もこの取り組みを重視しており.中国医師会整形外科分会は2002年10月に中国を代表して国際的な「骨と関節の10年」に参加し.同時に宣言文に署名しました。
第三に.OAの病因と分類
OAの最も基本的な病理学的変化は.関節軟骨の損傷による変性である。 現在.関節軟骨の変性や欠損.軟骨下骨硬化や嚢胞性変化.関節縁骨腫の形成.滑膜過形成.関節包の拘縮.靭帯変性や拘縮.筋萎縮や筋力低下など.様々な原因によって関節全体の疾患が発生しても.様々な要因が相互作用してOAが成立すると考えられています。
米国リウマチ協会によると.OAは.年齢.性別.職業.人種.肥満.遺伝.過度の運動など正確な原因が不明な一次OA二次OAと.半月板損傷.関節内・関節周囲骨折.関節靭帯損傷.大腿骨頭壊死.先天的変形.脱臼などあらゆる関節損傷・疾患による二次OAに分類されるという。
米国ボストン大学の最近のレトロスペクティブな研究では.膝OAの高リスク要因として.歪みが大きく寄与していることが報告されています。 特に.階段をよく使うなど.関節への負荷が強く.かつ/または屈曲が大きい作業や活動では.バンガロー居住者よりもビル居住者の方が膝OAの発生率が高くなることがわかっています。
IV. OA の臨床症状
変形性関節症の最も重要な症状は痛みであり.その兆候や症状は通常.局所的なものに限られます。
1.痛み 患者さんは最初.軽い関節の動きを感じ.階段の上り下りで.バスの中で痛みを伴う緊張を感じるとき.手すりをつかむために手を使う必要性があることを支援する。 座位から立位や歩行への姿勢の変化は.最初は困難で痛みを伴いますが.一定期間動くと痛みが和らぎ.関節が快適に感じられるようになります。 長距離歩行などの過度な運動は.関節の痛みや運動制限を引き起こし.安静により緩和されます。 末期になると.痛みや筋肉のけいれんが増し.安静にしていてもすぐに楽にならない状態が続きます。 この段階では.夜間痛がよく見られます。 軟骨には神経が通っておらず.痛みに対して鈍感なため.患者さんの痛みは関節内や関節周囲の構造に起因しています。 軟骨が損傷すると絨毛が増殖し.関節の癒着.滑膜のうっ血.関節包の肥厚.線維化.関節包の短縮が起こり.関節運動時に包内の神経が刺激されて痛みを感じることがあります。
初期には関節を動かしたときに軽い摩擦感が触知されますが.後期には顕著な砂のような摩擦感が触知され.大きな痛みを伴うようになります。
3.関節液貯留 滑膜炎に続発し.中等度の関節液貯留が起こることがある。
病気の後期には.痛みが増すにつれて.程度の差こそあれ.関節の動きが制限されるようになります。
5.関節の変形 膝の屈曲や外反変形が生じることがあり.特に倒立変形が生じる。
6.関節内遊離体 関節内遊離体は.関節ねずみとも呼ばれる滑膜や軟骨の病変から生じ.関節内を移動して関節軟骨に損傷を与えることがあります。 関節が動くと.特に膝関節では関節内遊離体によるインターロックが発生することがあり.遊離体の除去が必要です。
5.OA X線性能
1.初期の関節軟骨のみ軽度の退行性変化.X線フィルムに有意な変化なし。
2.進行性関節軟骨のさらなる摩耗.軟骨の不規則性.関節の端に関節空間狭窄または明らかな狭窄.唇のような骨棘が表示されることがあります.関節面は骨軟骨硬化.体重を支える領域に変性嚢胞変化半透明の領域が表示されます。
末期には.骨片の増加.軟骨破壊の進行.関節腔の著しい狭小化または消失.関節縁の骨硬化の進行（特に体重がかかる部分）がみられます。 関節が不安定で.亜脱臼の傾向がある可能性があります。 関節に遊離体が見られる。
VI.OAの予防
変形性関節症の予防は.まず良い習慣を身につけること.変形性関節症の患者さんにとって良い習慣を身につけることが最も有効な薬であり.私たちは次の点に注意することをお勧めします。
1.肥満の人は減量に気を配ること。
2.自動車を使って歩く人は.きちんと活動すること。
3.サポート松葉杖で関節への負担を軽減。
4.高齢者は激しい運動を控えるべき
5. 更年期を迎えた女性は.内分泌機能を調整するために医療機関を受診してください。
6.筋肉を強化し.関節の安定性を高めるために.合理的な運動を選択する。
7.高脂肪食を控え.コーラなどのカフェイン飲料を控える。
変形性関節症の主な予防法は.関節への負担を減らすことと.無理のない機能的な運動をすることです。 関節.特に体重のかかる関節は.過度に活動させず.関節面への負担を軽減して保護することが重要です。 人が歩くと重力が両下肢に伝わり.両下肢の体重負担が3〜4倍になります。 杖や松葉杖を使うと関節への体重負担が50％減るので.高齢者は関節を守るために杖を使うのがベストです。 肥満の人は.体重を減らして体重のかかる関節への負担を減らすことで.関節を守り寿命を延ばすことが必要です。 変形性股関節症や変形性膝関節症の患者さんは.長時間の階段昇降や頻繁な階段昇降を避ける必要があります。 変形性関節症の患者さんは.必要な日常活動を禁止されることはなく.特に体重をかけない運動が重要です。
このような運動は.機能および強度を維持し.関節が正常な非結合状態に保たれるように関節の可動性を維持するのに役立ちます。 機能運動には.等尺性収縮.等張性収縮.可動域運動.伸展性機能運動がある。 等尺性収縮とは.関節を動かさずに固定されたもの（背骨など）に対して筋肉を収縮させるもので.主に等張性収縮では体積を増やすことなく筋力を高めることができます。 筋肉を収縮させると.その可動域内で筋肉が伸びたり.関節が短くなったりして.筋力や体積が増加し.筋萎縮に抵抗することができます。 どちらのタイプの運動も.局所の筋肉の耐性を高めます。 可動域訓練には.能動的な運動と受動的な運動があります。 能動的な活動では.患者さんが達成可能な可動域の中で関節を動かしますが.受動的な活動では.他の人や医師が関節を動かすのを手伝います。 ストレッチ運動は.医師などが患者さんの関節を可動域内で動かし.可動域の終点で伸ばした引き手を提供するものです。
VII. OAの治療
OAに対する治療の主な目的は.痛みの軽減.機能の改善.病気の進行の抑制.QOLの向上です。
1.理学療法
温熱療法.熱浸透・マイクロ波などの深部温熱療法.赤外線などの表在温熱療法.温水浴.温水バッグ.など。
電気療法（経皮的電気神経刺激.パルス電磁場.レーザー.一方向電気刺激など）。
漢方薬（生薬の燻蒸.鍼灸.貼付剤等） ③漢方薬（生薬の燻蒸.鍼灸.貼付剤等） ※1．
2.薬
NSAIDsは.少量のアスピリンなどのCOX-1特異的阻害剤と.インドメタシン.イブプロフェンなどのCOX非特異的阻害剤に分けられる。 インドメタシン.イブプロフェン.ナプロキセン.ジクロフェナック.選択的阻害剤としても知られるCOX-2傾向阻害剤.ナブメトン（レリフェン）.メロキシカム.エトドラク.COX-2特異的阻害剤.セレコキシブ.ロフェコキシブなどです。
Ralifene.Meloxicam.Etopolacは.変形性関節症などの疾患において.Diclofenac.Inflamoxicam.Indomethacinと同等の効果を示しますが.胃腸の副作用は後者のグループよりも著しく低くなっています。 ラリフェンは.滑液や機械的組織に拡散しやすく.高齢者にも適しています。
(ii) トラマドール塩酸塩等の中枢性鎮痛剤。
(iii) グルコサミンとコンドロイチン硫酸。 グルコサミンは.グルコース結合アミノ酸からなる単糖類のアミノ酸で.軟骨組織に多く含まれています。 OA治療のメカニズムは.軟骨のアミノグルカンやプロテオグリカンの合成を促進する作用や.滑液中のヒアルロン酸の生成を増加させ軟骨の摩耗を抑制する作用によるものと考えられます。 コンドロイチン硫酸は.アミノグルカン結合糖が繰り返された分子で.軟骨の修復を促進し.滑液の粘性を維持する。 しかし.これらの薬剤の効果は発現が遅く.確かな臨床データやエビデンスがないのが現状です。 一般的には.グルコサミン硫酸塩（GS）などが使用されています。
漢方薬や独自の漢方薬は.痛みを和らげ.関節の老化を遅らせ.機能を向上させるために使用することができます。
3.注射療法 関節の症状を和らげる治療法として関節内注射療法もあり.一般的にはグルココルチコイドやヒアルロン酸製剤（硝酸ナトリウム）などが使用されています。 ステロイドは即効性のある鎮痛効果がありますが.長期間大量に注射すると関節腔内に内科的な炎症を起こすことがあり.副作用も大きいため使用は制限されています。 ヒアルロン酸ナトリウムの関節内注射の作用機序は
(i)内因性ヒアルロン酸の不足を補い.内因性ヒアルロン酸の分泌を促進させること。
(ii) 関節組織を保護し.痛みの原因となる物質を排除して痛みを和らげる。
関節を潤滑にし.摩擦を減らして関節の動きを良くします。
炎症を抑制し.滲出液を減少させます。
は軟骨を保護し.修復を促進します。 ヒアルロン酸の関節内注射は.変形性関節症の新たな臨床管理法として.貴重な治療法となっています。 しかし.関節内注射は侵襲的な手術であり.医原性の関節内感染を避けるために無菌操作に特に注意する必要があります。 臨床でよく使用されるのは.スピロノラクトン.アルギなどです。 注射は通常.1週間に1回.1回ずつ.5週間ごとに治療コースとして行われます。
4.外科的治療
関節腔が狭くなっている早期の患者さんには.変形の矯正.力線の変更.痛みの軽減を目的として.高位脛骨骨切り術を行うことが多いようです。
中期の患者さんでは.滑膜の肥厚や関節内遊離体の形成に対して.関節鏡によるデブリードメントを行い.痛みの緩和や機能改善を図ることができます。
進行すると関節面の損傷が激しく.関節の可動性が失われ.関節が変形します。 近年.この病気の治療には人工関節置換術が広く用いられ.満足のいく結果が得られています。