1.データおよび方法
(1) クリニカルデータ
2001年3月から2005年9月までに.18歳から27歳の男性6名.女性2名.合計8名の顔面低形成の患者が入院した。臨床症状は.前方後退または全弓後退で凹面形状の顔貌.セファロ分析では骨性Ⅲ型不正咬合で.顔面低形成が主因となった。唇口蓋裂が5例.裂開がない3例.うち1例はSiemens症候群であった。
(2) トラクションデバイス
牽引装置は，骨牽引フック，外固定ブラケット，装着部からなり，骨牽引フックは純チタン材で構成され，一端を両側の梨状孔の下縁に挿入して口側でネジ固定し，他端は鼻孔から導出した． 外固定装具は.当初は前額板とチンレスト.それらをつなぐワイヤーアーチからなる顔面アーチ装具でしたが.その後.頭蓋骨を支持体とする頑丈な外固定装具（REDシステム）に変更されました。 連結部は.牽引フックと顔面アーチ装具をつなぐゴム製の弾性リングやワイヤーで構成されています。
(3) 手術の方法と技術的手順
Le Fort III 骨切り術：口腔内挿管による全身麻酔.標準的な冠状切開（後に両側の眉弓下の小切開に変更）.下瞼縁切開.口腔内上顎前庭溝切開を行います。 骨膜下剥離により各部の骨面が露出するので.複合鋸や骨刀で順次切断する。 頬骨前頭突起と頬骨側頭突起は頬骨前頭縫合部で切断し.眼窩外側壁は前眼窩下裂まで垂直に切断し.上顎洞後壁は頬骨歯槽稜の高さまで切断する。 下まぶたの縁を切開して眼窩底の前部を露出させ.小型のボーンカッターで眼窩下壁を切開します。 鼻前頭部と上顎前歯部の縫合部はfissure drillで切開し.眼窩下壁は内側靭帯に沿って.鼻涙溝より後方を小型オステオトームで切開する。 篩骨垂直板と胸骨は前頭縫合部から後鼻棘に向かって細いオステオトームで切断し.上顎洞内壁は後下方で不完全に切断する。 上顎洞の後側壁の一部を水平に切開し.翼顎連合部に到達したところで.カーブオステオトームで切開します。 これで.ルが完成しました。
Fort III骨切り術。 上顎クランプは.切り落とされた上顎を前方に保持し.上顎の後方連結を緩めながら引き下げます。
リトラクター設置：Cleftのない患者さんには.低速電動ドリルで口腔内口蓋正中線の両側に3⊥3線相当の穴を開け.鼻腔と接続し.シリコンチューブで鼻腔から骨牽引フックを導入してボルトで固定します。 口唇口蓋裂の患者さんでは.上顎前庭溝からフラップを回し.錐体孔の側縁に穴を開け.シリコンチューブで鼻腔から牽引フックを導入し.ボルトで固定します。
(iii) 牽引期間：術後3日目から顔面アーチ装具を装着して牽引を開始し.牽引力値は1500g/lateral.力の加える方向は口蓋面を前下がりにして10°～20°.力の加える方向は左右平行.約10～20日間牽引し.所期の効果が得られたら牽引力を減少し2～3ヶ月継続する。 REDシステムの患者様では.術後3日目に細いワイヤーを装着し.1日1回朝と夕方にボルトを回転させ.1mm/日の速度で牽引しています。 局所麻酔でレトラクターを取り外す。
(4) トラクション効果の評価
①
臨床観察と位置決めセファロ測定値の解析：全患者に牽引治療前後に顔面正面・側面写真と側面セファロ位置決めフィルムを撮影し.その後画像データをワークステーションに転送してCDViewerソフトウェアで定点計測を行った。 前回の頭蓋底面を重ね合わせ.牽引前後の変化を観察した。 固定.測定基準.水平距離測定のポジショニング・セファロ分析。
眼球突出：Hertel社製眼球突出計を用いて治療前後の左右の眼球突出を測定し.眼窩外縁と眼球最高点の差（mm）を表わした。
2.結果
(1) 臨床観察
顔面中央部低形成の8名の患者さんでは.治療後の顔面中央部がふっくらとし.頬や副鼻腔部の崩れた変形が大幅に改善されました。 咬合関係は正常に成立し.感染やトラクションフック装着のゆるみもなかった。
(2) セファロ測定の位置決め
異なる患者における治療前後のセファロポジショニングの変化。 上顎は前方に大きく移動し.SNA角度は最大で約11.5°増加し.カバー関係はアンチカバーから通常のカバー関係へと変化した。
A点の水平前方移動量は9～14.5mmで.最大14.5mm。上顎の高さは有意に増加したが.下顎と切歯の角度は治療前後で有意に変化しなかった。
(3) 手術前後の眼球隆起の比較
顔面中間部低形成の患者では.眼球突出の程度は13.5mmから16.5mmと様々であった。 骨切りと牽引の後.眼球の隆起は各患者で大きく変化した。
3.ディスカッション
重度の骨性III級不正咬合や唇顎口蓋裂の顔面低形成は.従来の顎矯正手術では解決が困難です。
文献によると.従来の顎矯正手術による上顎の前進は平均5～7mmであり.追跡調査では矢状方向の後退が20～25％であったと報告されています。 上顎の矢状面の後退は40％近いという報告もあります。 一方.牽引骨造成による上顎の前方変位は大きく.一般に8～13mm.最長で20mmとされています。
従来の顎矯正手術と比較して.「マイクロプレート固定が不要」「骨移植が不要」「顎間結紮が不要」「矢状方向と垂直方向の顎の不調和を徐々に調整できる」「顔の真ん中の陥没変形（眼窩下.鼻根.頬骨陥没など）の修正に有効」「骨拡張時に軟組織を拡張させる」ことが特徴である。 ディストラクションテクニックは治療期間が長いという欠点があるため.軽度の変形であれば従来の顎矯正手術が望ましいとされています。
現在.上顎の顎骨牽引術には.内蔵型牽引術と外部牽引術が主に用いられています。 内蔵型牽引術では.牽引器の設置に十分な骨の保持が必要で.歯胚や歯根を傷つけることができないため.臨床では主にLe Fort II, III 骨切りや高Le Fort
Le Fort IIおよびIII骨切り術または高Le Fort
タイプIのオステオトミー ビルトインリトラクトは.小型で装着しやすく.アーチサポートが不要で外部に痕跡を残さないという利点がありますが.操作が複雑で.リトラクトの方向を正確に制御することが困難です。
Postacchiniらは.牽引中の骨セグメントの安定性が骨形成効果に非常に重要であることを示し.骨セグメント間の小さな動きが局所血管再生を妨げ.酸素張力を低下させ.軟骨や線維性結合組織が牽引隙間に形成され.最終的には軟骨形成により新生骨が形成されることを示した。 外部装具牽引はすべてのデータで使用され.最初の3人は上顎の前頭部と顎を支持する顔面アーチ牽引を使用した。 顔面アーチ牽引は.脱着が簡単な反面.力量に限界がありました。
過度かつ長時間の牽引は.前頭部や顎部の痛み.局所的な虚血.さらには壊死を呈します。 また.安定性が悪いのも欠点です。 これに対し.アジャスタブルソリッドエクスターナルリトラクター（REDシステム）は.頭蓋骨を支持抵抗とし.高さや幅の調整が可能で.フェイシャルアーチに比べ.牽引力の方向や牽引のスピードを正確にコントロールでき.安定かつ効率的で.前進距離も大きくなります。 デメリットは.頭蓋骨に固定用の釘を打つ必要があるため.日常生活や社会活動に影響を及ぼす可能性があることです。 REDシステムで7～10日間牽引し.約1ヶ月間維持した後にフェイスアーチ牽引に変更し.良好な効果を維持することができました。
現在.前方牽引のための口腔内フィクスチャーとして固定式または可動式の装置が臨床的に使用されているが.使用されている原理はすべて歯または歯を力点として使用することに基づいている。 フォースエリアは上顎複合体の下に位置し.前方牽引は下部では大きな距離.上部では小さな距離を移動することになり.「扇形」の動きを呈し.上部と中部.特に頬骨眼窩部の陥没の矯正には不利である。 力線が抵抗の中心を通るとき.上あごは平行に前進できることが実験からわかっています。
1999年.Ahnらは上顎低形成の矯正のための口腔外レトラクターのバイオメカニクスに関する最初の研究を行い.Le Fort I骨切り後の上顎抵抗中心の位置がLe Fort I骨切りなしの場合とは異なることを明らかにしました。
Le Fort type I骨切り術後の上顎抵抗中心位置は，Le Fort type I骨切り術を行わない場合と異なることが分かった． Le Fort III 骨切り術後の上顎抵抗中心の位置も.これまでの研究とは異なることが推察される。 Le Fort III 骨切り術後の抵抗中心の位置についての研究はないが.Le Fort III 骨切り術後の抵抗中心の位置は.同じではない。
Le Fort III 骨切り術後の抵抗中枢の位置はまだ研究されていませんが.それでも大多数の学者は.抵抗中枢は顔面の中央の位置に残っていると考えています。 そこで.ベアリングポイントを錐体孔の近くに配置し.上顎の抵抗中心により近づけることにしました。
その結果.中央前方牽引は上顎を効果的に前方に移動させ.上顎複合体の反時計回りの回転を回避することができることがわかりました。
上顎低形成は.上顎の後退.顎の関係異常.副鼻腔の崩壊変形.上下の唇の関係の不調和を特徴とする。 中顔面低形成は.上顎低形成のすべての徴候だけでなく.鼻.眼窩下.頬骨後退の変形を含んでいます。 厳密には.上顎低形成は必然的に周囲の骨に様々な制限を伴う。 そのため.術前に患者の眼球隆起を調べたところ.中顔面低形成の患者には眼球隆起の程度が様々であることがわかった。
眼球隆起とは.眼窩の外縁から角膜の頂点までの垂直距離のことで.人種や年齢によって差があります。 ルが投与されました。
Fort III骨切り術後は.眼球の隆起の変化が顕著であった。
顔面低形成の患者さんは.重度のAN III不正咬合に加え.叢生やアーチ幅の不揃いが多く.前方牽引治療により顔貌や顎位の前後的改善が認められるものの.矯正治療が必要な状態となっています。 そのため.牽引造骨治療の前に矯正歯科医と矯正治療計画を相談し.状況に応じて術前・術後の矯正治療を行うことが重要である。 このグループの2名は術前に矯正治療を行い.満足のいく咬合関係を得ることができた。 残りは牽引終了後に術後矯正治療を開始し.咬合関係が著しく改善されました。