てんかんは一般的な神経疾患であり.薬物療法が奏功しない患者様の約30％を薬剤不応性てんかんと呼びますが.本薬剤不応性てんかんは.薬物療法が奏功しない患者様の約30％を対象としたものです。 近年.新しい抗てんかん薬の使用や神経生理学・画像診断技術の向上により.難治性てんかんの治療が困難な状況ではなくなってきています。
I. 難治性てんかんの定義
難治性てんかんとは.中国の学者により.少なくとも2種類の第一選択抗てんかん薬（血中濃度が有効範囲内）による定期的な治療を行っても効果がなく.少なくとも2年間観察された後.1ヵ月に少なくとも4回の発作があり.患者様の日常生活に重大な影響を与え.進行性の中枢神経疾患や占拠病変がなく制御不能な状態を指すと定義されています。
国際抗てんかん連盟（ILAE）では.難治性てんかんとは.耐容性のある抗てんかん薬2剤による単剤療法または併用療法を十分に行った後に.発作が起きない状態（治療前の発作の最長間隔の3倍未満または12カ月未満）であるとされています。
2010年.国際抗てんかん連盟は.難治性てんかんの定義が統一されているかどうかにかかわらず.単剤療法であれ併用療法であれ.忍容性があり.十分に選択・適用可能な過去の抗てんかん薬2レジメンに反応しないてんかん患者様は.難治性てんかんとみなすとするコンセンサスを発表しています。
難治性てんかんの病因・病態について
難治性てんかんの原因としては.脳血管障害.脳炎.皮質発達障害などが重要であり.ウエスト症候群.レノックス・ガストー症候群.結節性硬化症などの疾患は.明確に診断されれば難治性であることが臨床研究により明らかにされています。
難治性てんかんの診断基準
難治性てんかんの診断基準はまだ統一されていませんが.中国の学者の多くは.Wu XunとShen Dinglieが提案した診断基準を採用しています：発作が頻繁に起こり.少なくとも月に4回以上.適切な第一選択抗てんかん薬で定期的に治療し.薬の血中濃度が有効範囲に達し.重大な薬物有害反応がなく.少なくとも2年間観察しても発作を制御できず.日常生活に影響がない.進行性の神経疾患や占有病変がない.です。 進行性の神経疾患や占拠性病変はない。 定義と臨床診断基準には共通性と個別性があり.相互に排他的であったり.混同されたりすることはない。
難治性てんかんの治療
難治性てんかんと診断されると.まず.合理的で標準的な薬物療法.小児ではケトジェニック食療法.薬物で発作を抑制できない場合は理学療法や手術.頭蓋内発育障害や腫瘍.灰白質異所性に対しては手術などを組み合わせて選択することになります。 さらに.漢方薬や定位放射線治療もあります。
1.てんかん治療の原則を厳守すること。
(1）患者様のQOLの重視：2006年の成人てんかん治療ガイドラインでは.抗てんかん薬はてんかん発作を完全にコントロールすることよりも.患者様のQOLを高めることに重点を置くべきであるとされています。 また.有効であるが副作用も大きい薬剤は.有効ではないが副作用も大きい薬剤と同等と考えてよく.薬剤治療の安全性をより重視するよう提言しています。
(2) 個別化の原則：現在.個別化治療は.従来の投与量の個別化から.発作の原因や種類の個別化へと変化し.画像や脳波の特徴から.個人ごとに異なる治療プロトコルが選択されるようになりました。2011年.3つの発作型（全般性強直間代性発作.脱力発作.ミオクロニー発作）に対する第一選択薬は.妊娠可能な健康な女性に対する全般性てんかんの治療薬であるレベチラセタムが唯一となりました。
(3) 併用療法：単剤での効果が顕著でない場合.複数の薬剤を組み合わせて使用することがある。
新しい抗てんかん薬の使用と薬物併用療法：近年.中国ではレベチラセタム.プレガバリン.ブリバラセタムなど.さまざまな新しい抗てんかん薬が導入されています。 抗てんかん薬としては.カルバマゼピン.オクスカルバゼピン.ラモトリギンが単剤で使用されることが多く.単剤で効果がない場合にレベチラセタムとカルバマゼピン.またはレベチラセタムとオクスカルバゼピンの併用が選択されることが多いと研究報告されています。
抗てんかん薬の使用に関する最新の専門家のコンセンサスでは.バルプロ酸は他の薬剤との併用が望ましいとされています。 症候性部分d病の薬物療法では.バルプロ酸とラモトリギン.カルバマゼピン（オクスカルバゼピン）とトピラマートまたはレベチラセタム.バルプロ酸の併用が一般的となっています。
3.理学療法：薬物療法が有効でない場合.理学療法を試みることができます。 これまでに提案された主な物理療法は.迷走神経刺激法.脳深部電気刺激法.脳磁気刺激法.冷却法であり.以下のものがよく使われる療法である。
(1) 迷走神経刺激：この療法は.発作時の異常な脳放電の頻度を減少させることができるとされており.また.迷走神経刺激によって引き起こされる活動電位が神経系の興奮性を調節することができるとされています。
(2）脳深部電気刺激：低周波.低出力強度の脳深部電気刺激が安全で発作の抑制に有効であることが分かっていますが.部位によって刺激の効果が異なることや.刺激パラメータの変更により効果に影響があることが分かっています。 (3）経頭蓋磁気刺激：低周波の経頭蓋磁気刺激は.皮質の興奮性を低下させ.皮質の神経細胞の異常発火を抑制することができ.難治性てんかんの治療に使用できるが.その治療メカニズム.刺激周波数.安全因子についてはまだ深く検討する必要がある。
4.ケトジェニックダイエット療法：1921年にWilderによって提唱され.高脂肪.タンパク質.低炭水化物の食事処方を用いて.ケトン体を生成し.飢餓の過程を模倣して.身体がケトーシス状態を達成・維持することによっててんかんの治療を行うことを指す。 ケトジェニック療法の中間体であるアセト酢酸やアセトンが発作を抑制し.神経保護作用を持つことが研究で明らかにされており.Masinoの研究では.ケトジェニック食がアデノシンA1受容体を阻害し.てんかん発作の頻度を減少させることが判明しています。
この治療法は海外では古くから行われていますが.中国では最近になって導入されましたが.患者さんのコンプライアンスや食生活の変化などが原因で.まだ広く普及していないのが現状です。
外科的治療：薬物療法.理学療法.その他の治療を行っても発作を抑制できず.患者様の生活の質を著しく損なう場合.外科的手術が難治性てんかんの主な治療法となります。 外科的治療は.てんかん原性焦点の位置と範囲を正確に分析するために.日常的な頭皮脳波.長距離ビデオ脳波モニタリング.頭部MRI.必要であれば侵襲的頭蓋内電極モニタリングによって行われることが多いです。 一般的な手術としては.前側頭葉切除術.選択的扁桃体・海馬切除術.ヒドラジノトミー.大脳半球切除術などです。
6.漢方薬：西洋医学で難治性てんかんに効果がない場合.漢方薬を試すことができますが.その効果については医学的なエビデンスが乏しいのが現状です。
放射線療法：近年.定位放射線技術の研究により.てんかんに対する放射線療法が発展してきましたが.線量の選択.てんかん焦点の正確な位置.標的領域の体積.即時および長期の効果の評価方法などは.大量試験による確認が必要な状況です。
8.補助的治療：例えば.メラトニン療法は.睡眠障害を改善することにより.てんかん患者様の症状を著しく軽減することができます。認知行動療法は.発作の頻度を減らすことはできませんが.患者様の社会生活能力を高め.精神障害を改善することが可能です。