覚醒下脳機能領域における神経膠腫の切除術は.国内外の脳神経外科領域においてホットな話題であり.難題である。 本ガイドラインは.2013年に発表された「覚醒下機能脳領域における神経膠腫の切除術に関するエキスパートコンセンサス」に基づき.この1年間の新たな研究成果や専門家の提案による修正点を踏まえて改良したものである。 本ガイドラインでは，読者の理解を容易にし，より良い手術が行えるように，中国中枢神経系神経膠腫診断治療ガイドライン（2012年）のエビデンスに基づく医学と推奨される分類のレベルを参考にしている。
1.機能領域の解剖学
1.1 感覚・運動関連脳機能部位
一次感覚野は.中心溝と後頭溝との間にある後頭回に位置している。 運動野には主に一次運動野（M1）.前運動野（PMA）.補足運動野（SMA）がある。
(1) 一次運動野は中心溝と前頭前溝の間にあり.上部が広く下部が狭く.解剖学的に不連続（中前頭回で上下に分かれる）である。
(ii）運動前野：前頭葉の外側にあり.上前頭回.中前頭回.前頭前野の一部を占める。運動前野も一次運動野と同様に.上方が広く.下方が狭い。
運動前野も一次運動野と同様に上部が広く下部が狭い。 3）補足運動野は運動前野の上.傍小葉の前部と上前頭回内側面の後部に位置し.上前頭回内側面の後部にある。
1.2 言語関連脳機能領域
1.2.1 ブローカ野
ブローカ野は運動性言語中枢で.主に利き手側の半球の瞼後方と下前頭回三角部後方.細胞建築的にはBA44とBA45領域の後方から構成されています。 ブローカ野の損傷は.通常.運動性失語.すなわち.発話の障害となります。
1.2.2 ウェルニッケ領域
解剖学的境界がはっきりせず.拡散的に分布する感覚性言語中枢（利き手側の半球の上側頭回後方1/3にほぼ相当する）。 ウェルニッケ野は.細胞構造的には主にBA22.BA39.BA40.BA37領域にあり.主に音の弁別と理解に関与しています。感覚性失語はウェルニッケ失語とも呼ばれ.ウェルニッケ野が損傷した後に起こる.すなわち.音声理解が損なわれ.発する音声も理解しづらくなってしまいます。
1.2.3 その他の地域
言語関連の脳領域は.古典的なブローカ野とウェルニッケ野に限らず.かなり広範囲に分布しており.個人差もかなりある。 主な部位は.下前頭回後方（ブローカ野）.内側上前頭回後方（SMA野）.上・中前頭回後方（運動前野）.側頭葉.優位半球の側頭-頭頂-後頭頂接合部領域である。 また.中国語を母語とする人の場合.非利き半球は音韻.イントネーション.韻などの高次言語機能に関与しています。
1.3 運動と言語の皮質下伝導路の解剖学的特徴
1.3.1 皮質脊髄路。
これは大脳皮質の多くの領域（主にBA4.BA6.BA3.BA1.BA2など）のV層の錐体細胞から発生する運動関連の皮質下伝導路で.太い線維は4領域のV層深部の大きな錐体細胞（ベッツ細胞）の軸索.細い線維はVa層の小さなニューロンから出ており.この路は内嚢の後肢前部を通って下行します。
1.3.2 言語に関連した皮質下伝導束。
言語に関連する脳内の重要な白質経路はいくつかある。
(1) 円弧状筋膜：上縦筋膜の一部で，側溝を迂回して上側頭回尾部から発生する． これは.側坐核と上島.内嚢の外側を前後左右に移動し.前頭前野の背側（BA8と46領域）で他の上縦走路と終点になる。 弧状筋膜の主な機能は.音韻システムの信号を伝導することである。
(ii）下後頭前頭筋：下後頭前頭筋は後頭葉と側頭葉の後外側領域から発生し.側脳室側角の外側壁を前方に移動し.島内側外被の前基部を通過して眼窩前頭葉と前頭前野の背外側部分に達する。その機能は意味システムの伝達に関与することである。
(iii) サブシンキュレート束：内側サブシンキュレート束の口側の部分は前頭角の外壁（ブローカ野の奥）にあり.帯状回と補足運動野から尾状核に投射する線維が含まれている。 この伝導束を損傷すると.通常.経皮的運動性失語症が生じる。 (iv) 前頭頂部スピーチループ：調音に関する最終経路として.通常.口腔運動野と前島内の深部に位置し.電気刺激により調音障害が誘発される。
1.4 機能領域のローカライズに関する新しい視点 現在の多くの研究では.以下のようなことが示されている。
例えば.ブローカ野は運動性発声を担当し.ウェルニッケ野は感覚性発声を担当するなど.一つの皮質領域が一つの機能のみを担当する。 現代の認知神経科学では.脳の機能領域の分布を非常に複雑なネットワーク構造-BrainConnectivity理論-として捉え.すべての認知機能はこの広大なネットワーク内の相互作用の結果であり.各部分は比較的独立していると同時に高度に統合されていると考えています。 すべての認知機能は.この広大なネットワーク（コネクトーム）内の相互作用の結果である。 このようなネットワーク構造の認識が.脳神経外科手術に与える影響は次のようなものです。
(i)機能的ネットワークのどこが損傷しても.言語.記憶など.何らかの認知機能に異常が生じる可能性がある。
(ii）一箇所に限定された損傷が.それに関連する複数のネットワークに損傷を与え.複数の認知機能に異常をきたすことがある。
(iii) ネットワークの他の部分が機能を補償したり再編成したりできる場合.特定の場所の損傷は軽微な.あるいは一過性の機能異常しか引き起こさないかもしれない。
(iv) 特定の解剖学的部位は.特定の認知機能に対して（絶対的ではなく）相対的な特異性を持っている可能性がある。 一般に臨床に関連すると考えられている比較的独立したネットワーク構造は.左外側頭頂葉周囲領域が支配する言語ネットワーク.右側前頭葉領域が支配する空間認識ネットワーク.側頭・後頭部の顔・物体認識ネットワーク.長期記憶を貯蔵する辺縁系.注意と行動に関連する前頭前野ネットワークなどである。 これらの各ネットワークの構造は.個人によってかなり異なる。
2.適応症と禁忌症
2.1 効能
脳の機能領域に関わる神経膠腫。
(ii) 年齢は概ね14歳以上（患者の認知能力及び自己管理能力に依存する）であること。
精神疾患の既往がなく.重度の精神症状もないこと。
意識があり.認知機能が基本的に正常で.手術前に与えられた課題に協力できること。
覚醒麻酔を自ら希望して受ける者。
2.2 禁忌
14 歳未満（相対禁忌）または精神遅滞の患者。
精神疾患の既往歴が明らかであること。
手術前に認知機能が低下し.与えられた課題に協力することができない場合。
重症の心機能障害.肺機能障害.肝機能障害.腎機能障害により手術が不可能な場合。
その他.脳外科手術のための開頭術を受けることが禁忌であること。
手術のための覚醒麻酔を拒否される方。
3.術前検査・評価
3.1 術前のマルチモーダルイメージング
術前の神経画像診断により.臨床医は病変の範囲と周囲の機能構造との関係を理解し.病変と脳機能領域との相対的な境界を正しく判断することができ.個別最適な手術計画の立案に寄与することができます。
強くお勧めするのは.T1.T2.Flair.T1強化試験。
推奨：BOLD.DTI.PWI検査。
MRA.MRV.MRS.PET-CT.MEG検査などを推奨する場合がある。
3.1.1 ルーチンの術前画像検査。
3D-T1.T2.T2-Flair.T1強調画像：病変の範囲.浮腫.悪性度の判定に使用します。
磁気共鳴（動脈）撮影（TOF）：病変と周囲の動脈との関係を観察することができる。
(iii) 磁気共鳴（静脈）血管造影法（MRV）：病変と太い排出静脈の関係を把握するため。
磁気共鳴分光法（MRS）画像診断：病変部の代謝を把握し.腫瘍の鑑別診断や悪性度の判定に役立てる（グレードIVのエビデンス）。
磁気共鳴灌流画像（PWI）：病変部とその周辺の灌流を把握する（エビデンスレベルIV）。
3.1.2 血液酸素レベル依存性機能的磁気共鳴法（BOLD-fMRI）。
この技術は.非侵襲性.非放射性.再現性.高い時間・空間分解能を有し.機能的領域の活性化マップを表示するために処理することができる。 術前の感覚運動野.言語野の位置確認や.利き手半球の側方性の裏付けに使用することができます。
タスクベースの機能的MRI（レベルIIIエビデンス）：通常.モジュール設計（Blockdesign）のスキャンタスクが使用される。
(i) 運動野活性化検出課題：指の運動（または足の背屈・伸展）を交互に行い.レストモジュールを使用する。 運動課題は.通常.指を開くグリップの動きや.指の反対側の動き.背屈・伸展の動きを指定した順序で行い.患者さんの手足の運動感覚野を定位させます。 一般的なモジュール設計では.動作モジュールと休息モジュールの各セットの持続時間は20秒以上であり.隣接するタスクモジュールの間隔は128秒以下である。
(ii) 言語野活性化検出課題：言語課題と安静を交互に繰り返す。 言語課題は通常.絵合わせや単語連想.動詞生成.文判断などの形式をとりますが.各患者の読み書きや言語習慣.対象領域に応じてさまざまな形式の言語課題を選択することが可能です。 通常のモジュール設計では.タスクモジュールとベースラインモジュールの持続時間は20秒以上で.隣接するタスクモジュールの間隔は128秒以下である。
安静時機能的結合画像：被験者が覚醒し.目を閉じて.MRIベッドに静かに横になっていることが必要で.いかなるタスクの遂行にも協力する必要はない。 画像の後処理が必要で.現在は主に患者の感覚運動領域の特定や.神経疾患における脳機能ネットワークの異常のメカニズムの研究に利用されている。
3.1.3 拡散テンソル画像（DTI）および線維束追跡（証拠レベルIV）。
画像は通常1.5Tまたは3.0TのMRI装置を用い.拡散強調スピンエコー平面エコー（スピンエコーディフュージョン強調EPI）画像で.ボクセルサイズは2mm×2mm×2mm.12方向以上から取得します。 DTIでよく表示される白質線維は.投射線維（皮質脊髄路.皮質球筋路.視床放射）.連絡線維（上縦走路.下縦走路.下後頭前頭路）.連合線維（脳梁）です。
3.1.4 その他の機能的イメージング技術
陽電子放射断層撮影法（PET）：放射性核種をトレーサーとして.低空間分解能で局所脳血流の変化を測定し.重要な機能部位を特定する方法。
(ii) 脳磁図（MEG）.磁気イメージング（MSI）：神経細胞の興奮時に発生する磁場の変化をモニターし.機能皮質を特定する非侵襲的な方法。 運動野や言語野の局在を把握するために使用することができます。
3.2 術前の神経機能評価
客観的で広く受け入れられている神経心理学的尺度を適用する目的は.患者の機能状態を評価するだけでなく.病変が患者にどの程度影響を与えているかを外科医が理解し.手術計画や術後リハビリテーションプログラムを策定するための基礎とすることである。 神経心理学的検査は.標準化された材料と実験方法を用い.適用される尺度は.正常範囲の値.高い再現性.短い時間（30～40分）.認知機能の経時的変化を検出できるものでなければならない。
推奨：KPS.Edinburgh Sharpshooter.Simple Mental Status Scale (MMSE)。
推奨：Wechsler Adult/Childhood Intelligence Test, Western Aphasia Battery (WAB) Chinese version, BOLD-fMRI functional lateralisation index, line segmental equipartition test.
推奨：WADAテスト.中国リハビリテーション研究センター失語症検査（CRRCAE）.モントリオール認知評価尺度（MoCA）.日常生活動作スコア（ADL）.うつ病自己評価尺度（SDS）.自己不安尺度（SAS）.症状別自己評価尺度（SDL90）。
3.3 術前教育
術前の神経画像と神経心理学的評価を経て.総合的に手術計画を立案し.術中の機能モニタリングタスクを選択した。 外科医.麻酔科医.神経心理学者から.全身麻酔の覚醒手術について.患者さんとご家族に詳しく説明します。
全身麻酔の覚醒手術の手順。
術中覚醒下での機能モニタリング技術は.脳機能領域の局在と保護に重要である。
手術や麻酔に伴うリスクや合併症の可能性。
口が渇く.尿意を催す.寒気がする.頭が痛くなるなど.手術中に不快な思いをすることがあります。
手術に必要な作業に応じて.患者指導や術前シミュレーション演習を行う。 患者さんやご家族が全身麻酔覚醒手術のリスクや意味を理解した上で.自発的に全身麻酔覚醒手術を受け入れる場合は.全身麻酔覚醒手術のインフォームドコンセントにサインをします。
4.手術室の準備
4.1 切開のデザイン
切開は病変部位と機能部位の位置に応じて設計し.原則として病変部とそれが関与する重要な脳機能部位（モニタリング対象部位）を含むようにする。 その他の考慮すべき要素は以下の通りです。
術中モニタリングや機能局在保護を容易にするため.病変部およびその周辺の機能部位を露出する。
(ii) 再発率の高い腫瘍（例：神経膠腫）は.二次手術の可能性を検討すること。
機能領域分布の個人間差
(iv) 皮下動脈.静脈洞.生え際など.日常的に考慮する必要がある構造的な要因。
4.2 位置
(i) 頭部をヘッドフレームで固定し.再気管挿管ができるように頭部を少し後ろに傾けた側臥位がよく採用される。
仰臥位を採用する場合は.術中の誤嚥の発生に十分注意すること。 術中の快適性を確保し.覚醒時の寒気や頭蓋内圧の上昇を抑えるために.体位変換後に保温ブランケットを使用することが望ましい。
4.3 タオルの消毒
患者の肩の上に支持枠を置き.術野を隔離して術中観察領域を確保するように注意する。 患者の顔や手が術中モニターにはっきり見えるようにする。 スピーチネーミングのモニターが必要な場合は.患者さんの視野の中心とスクリーンの中心ができるだけ一致するようにスクリーンを設置することができます。
4.4 ニューロナビゲーション
術前に得られた構造的・機能的な画像情報をニューロナビゲーションに取り込み.基準フレームと基準点を登録する（登録方法はそのブランドのナビゲータの使用説明書を参照）。 ニューロナビゲーションを用いて病変部の体表突起をマークし.切開を適切に調整することができます。
4.5 その他の事項
①術前準備期間や非術後のノンビリした時間帯にソフトな音楽を流し.患者の緊張をほぐす。
近視の患者さんが術中に絵の名前を言う作業が必要な場合は.眼鏡をかけるか.画面を近づけて.患者さんが鮮明な画像を見ることができるようにしましょう。
(iii) てんかんの既往のある患者には.術前及び術中に抗てんかん薬を投与すること。
5.覚醒麻酔のテクニック
推奨：現時点ではありません。
推奨：局所ブロック麻酔を併用した静脈麻酔薬のターゲットコントロール注入法（換気には二重管式ラリンジアルマスクを推奨.または経鼻咽頭チューブ留置や口腔咽頭エアウェイ留置も可能）。
推奨される手法は.ダブルマスクの装着と局所ブロック麻酔を併用した静脈麻酔薬の標的注入である。 ターゲットコントロール点滴は.コントロール性が高く.麻酔深度の調節が容易で.薬剤中止後の意識回復が早く.副作用が少ないのが特徴です。 ラリンジアルマスクは刺激が少なく.術中の体位変換も気管挿管より簡単で.気道管理が容易で.術中の高炭酸ガスや誤嚥を効果的に回避することができる。 患者の痛みを避けるため.頭蓋フレーム固定用ステープルとフラップ切開部.基底部.硬膜に局所浸潤麻酔を行い.補助的に頭皮神経ブロックを併用し.無痛・覚醒状態で患者の協力を得て術中作業を行うようにした。
5.1 気道制御のためのラリンジアルマスクを用いた麻酔覚醒プロセス
術前のフェノバルビタールナトリウム及び術中覚醒に影響を及ぼす可能性のある他の鎮静剤の使用は推奨されない。アトロピンは推奨されない。 術中にロングトコフェロール0.01-0.02mg/kgを静脈内投与することができる。良好な抗コリン作用があり.ドライマウス効果は明らかではなく.心血管反応はない。
(ii) 麻酔の導入：プロポフォールを血漿の初期目標濃度4~5μg/mlで目標制御注入し.同時にレミフェンタニルを静脈内注入［目標制御注入効果室濃度3~4ng/mlまたは持続静脈内注入0.1~0.2μg/（kg？min）］.患者が意識を失った後にラリンジアルマスクを設置する。
(iii)麻酔の維持はプロポフォールを目標濃度3~5μg/mlで点滴し.強心剤は使用せず.呼吸管理にはSIMV換気モードを使用する。
頭皮切開部およびフレームヘッドネイル固定部に0.25%ロピバカインまたはブピバカインで局所浸潤麻酔を行う。
覚醒時の鎮痛を容易にし.鎮痛剤の投与量を減らすために.頭部の皮神経ブロックを推奨する。 遮断される神経は.大後頭神経.小後頭神経.耳介側頭神経.眼窩上神経です。
(6) 患者の麻酔深度をモニターするために.BISとNarcotrendが推奨される。
(vii) 2%リドカインを含む脳綿の局所浸潤で硬膜を麻酔し.プロポフォールの目標管理濃度を覚醒度に応じて0.8-1.2μg/mlに徐々に下げる。
患者が覚醒した時点でマスクを外し.覚醒の程度を評価し.薬剤の濃度を個別に調整し.適切な鎮静状態を維持した上で硬膜を切断する。 デクスメデトミジン 0.1~0.2μg/(kg?h) 持続的ポンプ鎮静法は.軽度の呼吸抑制で覚醒することができる覚醒期間中に推奨されています。
腫瘍摘出後.プロポフォールの目標濃度を（3～5μg/ml）.レミフェンタニルの目標濃度を（3～5ng/ml）に上げ.マスクを再装着し.手技終了まで呼吸をコントロールする。 あるいは.プロポフォールを使用して.手技の最後まで鎮静濃度を維持します。
5.2 注意事項
術中発作が発生した場合は.直ちに生理食塩水またはリンゲル液の氷水で局所皮質を洗浄し.冷却する。 発作が持続する場合は.麻酔を急速に深化させ.適宜呼吸をコントロールする。
レミフェンタニルは強い鎮痛と軽い鎮静のために選択される薬剤であり.プロポフォールは第二選択であり.患者が大きな不安と動揺を経験している場合にのみ使用されるべきである。 注）レミフェンタニルとプロポフォールの併用は.呼吸を著しく抑制し.また.循環安定性に影響を及ぼすことがある。
(iii) マスクを外す前に硬膜を切らない。 血管作動薬やβ遮断薬による循環変動は基礎値の20％以下にコントロールする。 頭蓋内張力が高い患者では.患者のマスク脱着時に脳腫脹や脳膨張を避けるため.開頭時にマンニトールを開始する。 術中の呼気終末二酸化炭素分圧は.30mmHg程度に管理し.50mmHgを超えないようにすること。
6.術中操作技術
6.1 頭蓋切開の手順
頭部の手術部位の切開部の神経ブロック麻酔と局所浸潤麻酔を行います。 局所麻酔薬は長時間作用型の低毒性ロクアカインを使用することが推奨されています。 切開麻酔は.フラップの根元を含む術野の皮膚.皮下.骨膜までカバーします。 2%リドカイン浸潤綿で15分間覆い.その周りに硬膜を懸垂し（過度の牽引はしない）.硬膜外は完全に止血する。 麻酔科医には.患者に覚醒の準備をさせるよう指示する。
6.2 術中画像診断技術
強くお勧めします：現在は販売しておりません。
推奨：ニューロンナビゲーションシステム。
推奨される場合がある：術中MRI.術中超音波などを使用する場合がある。
6.2.1 ニューロナビゲーション（複数の一致レベルIIIの証拠）。
術前に取得した構造的・機能的な画像を用いて.手術アクセスや標的部位の特定を支援する。 術中ナビゲーションを用いて中心溝などの重要な解剖学的構造を確認することで.術中の機能モニタリングの短縮が容易になります。 現在.術中ナビゲーションの主な問題はドリフトであり.レジストレーション時の機器誤差によるシステマティックドリフトと脳組織の変位によるストラクチュラルドリフトに分類される。
6.2.2 術中MRI。
術中MRIは.脳のずれを修正し.ナビゲーションをリアルタイムで更新し.腫瘍の残存の有無を判断し.機能領域.線維路と残存病変の位置関係を示すことができ.グリオーマ切除範囲の改善に有用（複数のレベルIIエビデンス.推奨）である。
覚醒麻酔と術中MRIの両方を統合することで.機能領域グリオーマを最大限に安全に切除することができる（複数のレベルIVエビデンス.推奨）。 術中MRIにおける覚醒麻酔には.以下のような配慮が必要である。
(i) 術中に退避できない機器・材料はMRI適合を保証する（ヘッドフレーム.ナビゲーションフレーム.皮下針電極.ガーゼなど）。
(ii) MRI は撮影の 30 分前から層流にすること。
(iii) 術中MRIでの覚醒麻酔の設定には.覚醒プロトコルによって異なるタオルの敷き方を選択する必要がある。
現在，覚醒麻酔の国際的なプロトコルとして，MAC（MonitoredAnesthesiaCare）プロトコルとAAA（Asleep-Awake-Asleep）プロトコルがよく用いられている。AAAプロトコルすなわち喉頭マスク装着プロトコルは，気道管理が簡単という利点はあるものの，操作が複雑で換気装置の再配置が難しく，高度な姿勢を要求される． MACオプションは.いつでも覚醒しやすいという利点があるが.術中MRI環境での気道管理が難しい。 局所タオル法は.気道管理や手術の無菌化という課題に効果的に対応することができます。 手順は.まず頭皮と硬膜を単純に縫合し.約60cm×60cmの滅菌シートを術野に被せ.次に80cm×80cmの滅菌粘着フィルムで固定し.術野周囲の余分なパッドはすべて切り取り.術野の周囲20～30cmだけを残し.患者の顔を露出させて気道管理を容易にするものである。 スキャン後.局所粘膜とタオルを除去し.頭蓋手術のルーチンに従って再タオルを行い.手術を続行する。
6.2.3 術中超音波検査。
操作が簡単でリアルタイム性に優れ.骨窓から病変の位置や切除範囲をリアルタイムでガイドでき.普及が容易です。 また.高周波ドップラー超音波を使用することで.病変周囲の血流と内部の血流の両方が得られます。 超音波検査では.腫瘍の灌流や増強の特徴を観察することができ.境界を特定するのに役立ちます。 欠点は.カットや空気.浮腫み帯の影響を受けやすいことです。
6.3 術中における脳機能局在診断技術
強く推奨：大脳皮質の機能領域を限局するための直接的な電気刺激（レベルIIエビデンス；複数の一貫したレベルIIIエビデンス）。
推奨：中心溝を特定する皮質体性感覚誘発電位.運動領域をモニターする運動誘発電位.皮質下機能構造を特定する直接電気刺激.術前機能MRIと組み合わせたニューロンナビゲーションなど。
6.3.1 直接電気刺激の原理
皮質および皮質下構造に適切な電流（二相性刺激矩形波）を流すことで.局所神経細胞とその伝導束の神経組織が脱分極し.局所神経組織の興奮または抑制が起こり.患者の対応機能の興奮または抑制として表れる。
6.3.2 直接電気刺激 刺激の方法。
バイポーラ電気神経刺激装置を使用する（バイポーラ間隔5mm）。 刺激波形は二相性矩形波で，推奨刺激周波数は60Hz，波幅は1ms，連続刺激モードを使用する。
② 退院後の緊急時や神経活動の発生時の脳波モニタリングから最適な刺激電流強度を決定することができる。 通常は1mAで開始し.陽性反応が誘発されるか.脳波上で放電後が検出されるまで.0.5～1mAの範囲で刺激電流強度を徐々に増加させる。 刺激電流は運動野で8mA.その他の領域で15mAを超えないようにする。皮質下刺激は通常.皮質刺激より1～2mA増加させる必要がある。
(iii) それぞれの標的領域（露出した大脳皮質）を一定のパターンに従って順番に刺激する。 各ターゲットエリアを3回以上のサイクルで刺激する。 1回の刺激時間は.運動・感覚系タスクで約1秒.言語などの認知系タスクで約4秒（タスクによっては最大6秒）。
病変部の切除は.重要な皮質下伝導線維束の局在を確認するために.皮質下の電気刺激を適宜行うことができる。
(5) 発作を誘発した部位に同じ電流量で刺激を与えてはならないことに注意すること。
6.3.3 術中観察。
神経心理学者や専任の看護師は.刺激を通して患者の反応を注意深く観察し.患者が陽性反応を示しているかどうか.またそれに対応する陽性反応の種類を判断する必要があります。 同じ場所で3回の刺激で2回以上陽性反応を示した場合を陽性反応部位とする。 また.監視者は.発作が起きていないかどうかを注意深く観察し.発作が起きた場合には.すぐに対処する必要があります。
6.3.4 マーキングおよび記録。
陽性反応が出た刺激部位の位置を滅菌ラベルでマーキングし.陽性反応の発現も記録する。陰性反応部位は位置情報を記録するだけでよく.マーキングする必要はない。
6.3.5 術中作業とポジティブパフォーマンス
推奨：運動.感覚.数え方.絵の名前付け。
推奨：計算.読書.線分等化。
モーターエリアモニタリング。
(i) 正運動野発現は.対側四肢または顔面の対応する部位の筋の不随意運動で.筋電図活動が記録できる。運動前野または補足運動野を電気刺激すると.複雑な運動が起こることもある。
(ii) 運動野で監視し保護する重要な皮質下構造は.円錐筋膜である。
感覚野のモニタリング。
陽性感覚野は.対側の四肢や頭部に脈打つ異常感覚を示し.多くはしびれの形で現れる。感覚野を刺激すると.時に四肢が動くこともある。
言語領域のモニタリング。
推奨される言語タスクは.「数を数えること」と「絵の名前を言うこと」です。
カウント課題：覚醒後の電気刺激中に1から10まで数え.それを繰り返す。 電気刺激中にカウントが途切れ.刺激停止後に速やかに再開した場合.刺激部位は当初.運動性発声中枢または顔面筋に関連する運動部位と定義される。
命名課題：一般的な物体の白黒写真一式（30枚以上）をスクリーン上に提示し.その全体像を患者 に見せる。 刺激開始時に新しい絵が表示され.各絵は4秒間提示される。患者はスライドを見た直後に「これは…（物体の名前）…」と絵に名前を付ける。 2つの刺激の間には.少なくとも1枚の絵が介在している。 電気刺激中.患者の成績に異常があれば.その部位が関連する言語中枢であることが示唆される。 中国語で標準化されている物の写真がおすすめです。
(iii) 皮質下の監視：言語領域の皮質下で監視・保護すべき重要な構造は.弧状筋膜.後頭骨下前頭筋膜.帯状筋膜下である。
7.病変部切除戦略
重要な機能構造を温存することを前提に.適切な手術方法を選択し.可能な限り病巣を除去する。 同時に.脳表面の正常な動脈や重要な排水管を保護するように配慮する必要があります。 重要な皮質下構造を特定し保護するために.皮質下電気刺激と交互に切除することができる。 病巣を切除した後.病巣が残っているかどうか.術中MRI.術中超音波.蛍光画像などで観察することができる。
8.予後評価と経過観察
腫瘍の切除範囲を評価するために.術後24-48時間以内に強化MRIを行うことが強く推奨される。 術後1-3d.3週間後.3ヶ月後.12ヶ月後にそれぞれKPSスコア.言語機能.運動機能.QOLの評価を行うことが推奨されています。 神経画像と行動尺度の組み合わせで評価することが推奨されます。
神経膠腫の手術で重要なことは.機能を維持しながら腫瘍を最大限に除去することです。 脳葉に限局した原発性高悪性度（WHO悪性度III-IV）または低悪性度（WHO悪性度II）神経膠腫では.安全に腫瘍を最大限に除去することが強く推奨されます。 機能部位を正確かつ確実に個別に特定することで.患者の生命機能を監視・保護しながら病巣を最大限に除去することができ.術後の神経障害の残存を効果的に回避し.術後の患者のQOLを大幅に向上させることができます。 術中の皮質下覚醒と皮質下直接電気刺激法は.現在の脳機能局在の「ゴールドスタンダード」と考えられている。