中国は.中高年に多い脳卒中の被害が世界で最も深刻な地域の一つであり.早急に治療しなければ命にかかわる.あるいは障害が残る可能性のある病気です。 劉建仁は第九病院神経科部長として脳卒中治療の経験を積んでおり.急性期脳卒中は発症から4時間半以内に静脈内血栓溶解療法.6〜8時間以内に血管を開く動脈インターベンションという一刻を争う治療が必要で.これはこの20年間で脳卒中治療が画期的に進歩している.と述べています。 Liu Jianrenは.動脈と静脈の複合再灌流が脳卒中治療の将来の方向性であると述べています。 中国は.毎年300万人の新しい脳卒中が発生し.8.7%の割合で増加しており.その発生率は心臓血管疾患を上回っており.世界一の脳卒中大国と言えます。 さらに恐ろしいのは.中高年によく見られるこの病気は.治療が間に合わなければ「命にかかわる.あるいは障害が残る」可能性があるということです。 したがって.急性期脳梗塞は.時間が脳と命です。 上海交通大学医学部第九人民病院は.市の脳卒中センターの一つであり.長寧区や嘉定区の他の病院と連携し.市民の安全を確保する仕組みを持っています。 第九病院神経科部長として.脳卒中治療の経験豊富な劉建仁は.「急性脳卒中救済は競争でなければならない」と語る。 先月発表された複数の大規模な国際臨床試験の結果は.急性期脳梗塞に対するインターベンションの有効性と安全性をさらに裏付けるものです。 動静脈脳血行再建術の併用は.今後.重症脳梗塞に対する重要な治療法となるが.急性期脳梗塞に対する血栓溶解療法や動脈内インターベンションの認知度が低いのが現状である。 脳卒中救急チャンネルの開設と動脈・静脈併用治療の普及・促進により.第九病院は上海の姉妹病院とともに.脳卒中救急治療の発展を推進していきます。” 脳卒中の治療ネットワーク 神経内科は.主要な内科と同レベルの第2レベルの学問領域で.脳卒中.てんかん.脳炎.末梢神経疾患.脳腫瘍.認知症.パーキンソン病.先端巨大症.神経筋疾患など多くの病気を扱っています。 その中でも脳卒中は罹患率.死亡率ともに高く.適切に管理することでより効果的な治療が可能となります。 脳卒中は.脳血管障害とも呼ばれ.突然発症し.罹患率.障害率.死亡率が高く.人間の健康にとって最大の脅威の一つとなっています。 脳卒中の障害率は最大75％で.中国では年間120万人が死亡する主要な死因となっています。 脳卒中は.虚血性脳卒中と出血性脳卒中に分けられ.虚血性脳卒中（脳梗塞.脳梗塞.脳塞栓症と呼ばれることもある）が全体の約8割を占める。 血液循環障害.虚血.低酸素により脳局所組織が軟化.壊死することを指す。 主に.脳に血液を供給する動脈の動脈硬化や血栓症により内腔が狭窄.あるいは閉塞し.局所的な急性脳血液供給不全に陥ったり.体の他の部位からの塞栓が血流に乗って脳循環に入り.脳動脈を閉塞することにより発症します。 脳卒中の蘇生では.時間が勝負であり.時間を奪い合う必要があるため.脳卒中の蘇生プロセスには非常に高い要求があります。 6月20日午後10時.51歳の男性患者が上海市嘉定区の病院の救急室から上海九病院神経科に緊急移送されました。 脳底動脈が閉塞したため.脳幹に虚血が生じ.めまい.嘔吐.半身不随.昏睡.呼吸停止.心停止に至ったのです。 地元の病院の医師は.CTで脳底動脈に高密度な兆候が見られ.大動脈の血栓症も重症であることが示唆されたため.静脈内血栓溶解療法だけでは効果がないことが多く.上海九病院などのごく一部の病院でしか24時間体制で行われていない動静脈再灌流術を併用する方が適していると患者に告げたのです。 地元の医師の話を聞いた家族は.すぐに患者を上海九病院の脳卒中センターに送り.蘇生させることにした。 臨床検査評価を終えた後.神経科と救急室のスタッフは動静脈再灌流術を併用することを決定した。 まず血栓溶解剤の静脈内投与を行い.薬剤を静脈内投与している間にDSAインターベンション室に送られ.動脈内開存を行い.DSA画像により呼吸と心拍に最も重要な中枢供給である脳底動脈が閉塞していることが判明したのです。 医師はすぐに機械的血栓溶解療法を行った。 30分後.薬剤と機械的デブリードメントの両方によって患者の生命維持に必要な脳動脈は完全に開通し.患者はすぐに意識を取り戻し.安全に一般病棟に戻されました。 翌日には神経機能がさらに著しく回復し.完全に片麻痺だった右肢が動くようになり.半年近く経過した現在も順調に回復しています。 劉建仁は.「今回の迅速かつ効果的な脳卒中治療のグリーンチャンネルは.上海九病院が嘉定区中央病院.長寧区中央病院.浦東公利病院と構築した脳卒中遠隔治療ネットワークにより実現したもので.この遠隔ネットワークプラットフォームを通じて.脳卒中の医師がオンラインで交流し.スキルアップすることができるのです」と語りました。 また.技術的条件が限られている一部の病院では.脳卒中患者の受け入れ経験を迅速に積むことができ.危機的状況下では.重症患者を脳卒中センターに緊急搬送し.さらなる治療を行うことができます。”と述べています。 また.「遠隔脳卒中ネットワーク」を通じて.ソーシャルツール（スマートフォン）やWeChatなどのソフトウェアを通じて.医師同士がリアルタイムで医療情報（テキスト.放射線画像または動画）をやり取りできることも特筆すべき点です。 劉建仁は.「CTやMRIの神経放射線画像の交換や議論.複雑な症状に対するアドバイスや相談.医師同士のリアルタイムなコミュニケーションが可能になることで.医師の治療効率が大幅に向上し.医療資源をより有効に活用できる。大小病院の医師がコミュニケーションを取って共通の進歩を遂げ.その上で救命価値のある『重症・難病患者』が救われる」と述べています。 重症・難病患者」は.より医療が発達した大病院に集中している。” 動脈内インターベンションは.静脈内血栓溶解療法を除いて.この20年間.急性期脳卒中患者に対するブレークスルーとはなっていない。 動脈内インターベンションの登場は.脳卒中治療に革命をもたらしました。 発症から4.5時間以内の急性期脳梗塞には.静脈内血栓溶解療法が多くの患者さんの回復に役立ちます」と劉建仁は述べています。 しかし.静脈内血栓溶解療法には限界があり.例えば.出血傾向のある患者には適さない.大動脈の急性閉塞の患者には開口率が低い.発症後4.5時間以内でなければならない.などの問題があり.動脈血栓塞または塞栓療法で補うことになる。 一方.動脈血栓塞栓術やリトリーバルは静脈血栓溶解療法よりも再灌流率が高く.静脈血栓溶解療法に動脈血栓塞栓を上乗せすることは非常に有益である。 大きな動脈閉塞を有する重症脳卒中患者には.迅速な蘇生プロセスとともに.この2つの方法の組み合わせが非常に有効である。 この方法の有効性は海外でも実証されています。” 動脈インターベンション塞栓術は.実際にどのようなものなのでしょうか？ 劉建仁は.いわゆる動脈内インターベンション血栓除去術とは.現代の画像技術を駆使し.小さなカテーテルやステントなどを用いて.患者の閉塞した脳動脈を低侵襲に開通させることを指すと述べた。 手術では.患者さんの大腿動脈に太さ約0.5mmの柔軟なカテーテルを穿刺し.マイクロガイドワイヤーで脳内の動脈血管に誘導し.造影剤で動脈塞栓の位置を確認し.ステントをリリースして塞栓を行います。 大腿動脈穿刺時の局所麻酔で通常は十分ですが.必要な場合は全身麻酔が必要です。 ”頭蓋内血管は非常にデリケートで.脳内動脈の壁の厚さは0.09mmと心臓の血管の10分の1しかないのです。 このようなデリケートな脳動脈での手術は.慎重に行わないと危険です。” 劉建仁はこのように表現しています。”命がかかっているので.最新の画像技術で頭蓋内血管部位を数倍に拡大し.医師の手術は脳の血管を傷つけないように非常に繊細で優しく行います。局所麻酔で塞栓を取り除く際に多少の違和感を覚える患者もいますが.それは正常なことです。” 神経科医は.脳卒中患者の救命には時間が重要であるという言葉をよく口にします。 静脈内血栓溶解療法を受けた患者58,353人を対象とした最近のレトロスペクティブ・コホート研究によると.発症から治療までの時間が4.5時間の枠内で15分短縮するごとに.院内死亡率が4%.症状性出血のリスクが4%.離床率が3%減少することが示唆されている。 したがって.この時間枠を最小化することが.患者さんの転帰に大きな違いをもたらすことになります。 劉は.「脳卒中患者は発症から4.5時間以内に投薬が保証される必要があり.この時間には病院までの移動時間や術前検査などの時間も含まれるため.発症から1〜2時間以内に診察を受ける必要がある」と語る。 動脈塞栓術では.患者さんのタイムウィンドウを本来のものに加えて2～3時間延長することができ.治療できる患者さんの数が増えます。” 動脈と静脈を組み合わせたアプローチのリスクと利点により.閉塞した血管の再疎通率が大幅に向上し.多くの患者を死の淵から救い出すことができました。 しかし.動静脈の併用は全体の蘇生システムの確立が必要であり.病院経営などの総合力が試される。 病院指導者の調整の下.九病院は急性脳卒中に対応する治療システムを一通り構築し.24時間体制の脳卒中グリーンチャンネルを設置.救急医療.放射線科.神経科と外科.カテーテル治療などの部門を統合し.科学的治療プロセスを開発.5人の経験豊富な主治医神経科医が救急医療シフトに従事.到着後すぐに脳卒中患者の身元確認と到着後1時間の治療ができるようにしました。 到着後1時間以内に静脈内血栓溶解療法と動脈回収を行う。 脳卒中は突然発症するため.夜中に緊急の血栓溶解療法と回収が必要になることが多い。 動脈血栓塞栓術は.従来の静脈血栓溶解療法に比べ.医師.救急医.放射線医.脳神経外科医.麻酔医.カテーテル検査室の医療・技術看護師など120名のチームによる協力が必要であり.静脈血栓溶解療法よりもコストがかかる。 劉建仁は.「長い間の絆を経て.今では脳卒中患者に対する血栓溶解療法に稀な暗黙の了解と信頼が生まれ.脳卒中治療の効率を大幅に改善し.患者にとってより貴重な時間を得ることができました」と述べています。 この暗黙の協力関係は.病院の効果的な連携と.医療・看護スタッフの献身的な努力から生まれるものです。” 劉建仁はドイツとアメリカに留学中.多くの国際的に有名な脳卒中センターが脳卒中血行再建術を積極的に行っているのを見て.脳卒中治療には動静脈血行再建術を併用することが近道であると感じたのです。 第九病院に戻ると.上海で最先端を行く静注動脈血行再建術を行うようになった。 新しい技術の出現には.常に論争がつきものです。 少し前までは.急性期脳梗塞に対するインターベンション治療の有効性について.医学界ではまだ議論の余地がありました。 先月.脳梗塞に対する動脈血栓溶解療法の有効性を証明するいくつかの重要な国際臨床研究結果が出たことで.医師たちは「4つの大きな国際研究機関で効果が証明された動脈血栓溶解療法は.緊急脳卒中治療の国際ガイドラインを書き換えるだろう」と自信を深めているのです。 昨年.第九病院での静脈内血栓溶解療法は70例で.平均して発症から3時間以内に投与され.中には動脈と静脈の複合治療もあり.上海でもトップクラスの症例数となっています。 これまでの中国の1％未満という数字と比べると.すでにかなり進んでいることがわかります。 また.この成果は.第九病院のリーダーシップによる高い優先順位と.各部門の全面的な連携によるものです。” もちろん.どんな治療にもリスクとベネフィットの両方が伴います。 静脈内血栓溶解療法は.20年前に米国FDAに承認され.海外では投与前に家族や患者の署名を必要としない日常的な治療法となっていますが.中国では医療制度や疾患意識など複数の要因が関係しており.普及にはまだ困難があります。 現在のデータでは.静脈内血栓溶解療法は30％の患者さんに有効ですが.それでも1.5％から5％の確率で出血があります。 こうした客観的かつ現実的な抵抗が.医師が血栓溶解療法を行い.患者の状態を改善することを躊躇させるのです。 事故を恐れてやらないだけの医師もいる。 また.患者さんのご家族の理解も得られないことが多いようです。 そのため.両者間の教育やコミュニケーションの充実が求められているのです。 ”脳卒中への介入を行うことで.医師は患者さんと多くのリスクに直面し.夜遅くまで働かなければなりませんが.そうした苦労は.患者さんのためになるので価値があります。” Liu Jianrenによると.”近年の大規模な臨床研究の確認後.動静脈併用療法は患者にとって有害というより有益であり.自分に効果のあるものを使うのはすべての医師の責任である “という。 劉は.「動静脈併用療法は.単に技術の問題ではなく.責任の問題なのです」と言う。 良い医者とは.技術が優れているだけでなく.医者の心の優しさを持ち.命を救い.怪我人を助けるという使命を持ち.あえて責任を負い.リスクを恐れて逃げない.患者の家族もたいてい医者に理解を示してくれることである。” 劉建仁は「上海は高齢者が多く.脳卒中の発生率が高いので.第九病院の神経科は重篤な脳血管障害患者の救済に重要な役割を果たすだろう」と.脳卒中治療体制の確立に自信をのぞかせている。 脳卒中救急アクセスの確立と動脈・静脈の併用治療法の普及により.脳卒中救急治療の成功率はますます向上していくと思われます。 また.患者さんのためになる新しい材料や技術の開発も期待されています。 現在.脳卒中の臨床病変の規則性や治療成績に関する研究が進められています。 脳卒中予防治療ネットワークの完成により.第九病院を代表とする市立脳卒中センターは.下級病院に脳卒中予防救急システムの構築を積極的に推進し.県病院の脳卒中予防治療の標準化を改善し.医師と患者の哲学を徐々に変え.より多くの患者が効果的に治療できる機会を得ることができます。”