I. 定義
結核性胸膜炎は.アレルギー性の強い菌が胸腔内に結核菌とその代謝物を侵入させることによって起こる胸膜の炎症である。 胸膜炎の中で最も一般的なものです。
結核性胸膜炎の病因は結核菌（Mycobacterium tuberculosis）であり.その発生には.結核菌とその代謝物による胸膜への刺激と身体の感受性が高まることの2点が重要であるとされています。 体内形質が高度になると.結核菌やその代謝物が胸膜に侵入して滲出性胸膜炎を起こし.結核菌に対するアレルギーが少なくなると.限局した乾性胸膜炎を起こすだけである。 ごく一部の患者さんでは.乾燥性胸膜炎が滲出性胸膜炎に移行することがあります。
臨床症状
結核性胸膜炎には.乾燥性胸膜炎.滲出性胸膜炎.結核性膿疱症があり.それぞれ臨床症状が異なる。
(一 乾性胸膜炎
主な症状は胸痛で.深呼吸や咳をすると悪化するピンポイントの激しい痛みで.主に腋窩下胸部に発生します。 軽〜中程度の発熱や乾いた咳など.結核の中毒症状が見られる患者さんも少なからずいます。 兆候としては.患側の呼吸運動の制限.呼吸音の減少.胸膜摩擦音などがあります。
(ii) 滲出性胸膜炎
臨床症状は.発症部位や体液の貯留量によって大きく異なる。 発症は急性であることが多いが.緩やかな場合もある。
結核の症状：80％の患者に発熱があり.その多くは中等度で.倦怠感.食欲不振.寝汗を伴うことが多い。
胸痛：発症の段階や部位によって異なるが.初期から末期にかけてよく見られ.ピンポイントに痛むか.漠然とした痛みである。
咳：多くは発作的に発生する乾いた刺激性の咳である。
多量の水分があると.息切れや呼吸困難が起こることがあります。
胸水貯留の徴候は.胸水の量によって異なる。 大量の胸水では.患側の胸が膨らみ.呼吸運動の低下.濁った打診音.聴診での呼吸音の減少または欠如がみられる。 大量の胸水があると.気管は健常側に移動する。
(iii) 結核性膿瘍胸部：一般に発症は遅く.症状は軽いが.多くは結核性中毒の症状を伴う。 突然の胸膜下腔破裂や胸膜の重症感染症は.発症が早く全身毒性症状が明らかなため.高熱.激しい胸痛.呼吸困難などを呈することがあります。 気管支肺瘻がある場合.激しい刺激性の咳が出ることがあり.二次的な細菌感染で悪化することが多い。 徴候は一般に滲出性胸膜炎と類似している。 慢性化すると.胸郭がつぶれ.肋骨の空間が狭くなり.呼吸音が小さくなり.縦隔が患側に移動し.杵のような指（つま先）が見られることが多くなります。
臨床検査及び特殊検査
胸部X線：あらゆる胸膜炎の診断に有用である。 X線の表示には.以下のような特徴があります。
(1) 乾性胸膜炎のX線検査では.特に陽性所見がないことが多い。
(2) 少量の液漏れがあり.液漏れの量が300ml以上になると篩状横隔膜の角の鈍化が確認できるもの。
(3) 中等度の滲出液では.外面が高く内面が低い凹面があり.密度の増加した上向きの円弧を描く。
(4)多量の胸水では.縦隔が健側に移動し.大きく均一で濃厚な影ができる。
(5)小葉間貯留液はピクノティックな形状で.その位置は小葉間裂の位置と一致する。 包埋された胸水は.胸壁に平らなマウンド状の陰影として現れる。 脳底液貯留の場合.患側の横断面図では.側胸壁に対して透明な帯状の液体が認められる。
CT検査 少量の胸水や特定部位（小葉間.眼底.縦隔など）の被包性胸水に対して確定診断を行うことができる。 また.厚くなった胸膜癒着やその範囲.その他の胸膜病変を検出するのにも有効です。
ラボラトリーテスト
胸水検査は診断と鑑別診断に重要である。
胸水は滲出液で.通常.麦わら色.透明.あるいはわずかに濁っています。 数個は黄色.暗褐色.あるいは血性で.置くとゼリー状の塊を形成することがあります。 比重1.018以上.pH7.0～7.3.ムチン検査陽性.蛋白定量30g/L以上.細胞数（0.5～2）×109/Lで.初期には好中球が優勢で次第にリンパ球に変化していくもの。
酵素学的検査は鑑別診断に有用である
アデノシンデアミナーゼ（ADA）＞45u/L.胸水／血清ADA比＞1.ADAは癌性胸水より有意に高い。
リゾチーム（LZM）＞80μg/ml.胸水と血清のLZM比＞1.ほとんどが結核性である。
(iii) 乳酸デニトロゲナーゼ（LDH）＞200u/Lで.漏出液より高く.癌性胸水より低い。
胸水の細菌検査 胸水塗抹・採取法による結核菌の検出陽性率は高くない。 胸水培養の陽性率は一般に8〜20％であるが，胸膜生検組織塗抹や結核菌の培養を行うことにより，陽性率を大幅に高めることができる．
PCRは.結核菌の特定の核酸配列を介した特定のオリゴヌクレオチドプライマー対を用いたin vitroのDNA増幅法である。 特定の核酸配列のコピー数を短時間で数百万倍に増やすことができ.これを基にプローブハイブリダイゼーションを行うことで.検出の感度と特異性を向上させることができる。 喀痰のPCR+プローブ検査は.塗抹顕微鏡検査よりも有意に高い陽性率.培養よりもわずかに高い陽性率を示し.時間短縮とスピードアップにつながることから.結核の病因診断の重要な参考となることが研究により明らかにされています。
超音波検査 超音波検査は.胸水の検出に感度が高く.肋骨横隔膜の角度にある少量の液体を検出することができる。 また.少量の液体やカプセル化された液体を正確に位置決めして.穿刺の部位.深さ.範囲を示し.胸腔穿刺や吸引のガイドとすることができます。 また.その誘導下で胸膜や胸膜下の腫瘤を生検することができ.成功率を向上させることができます。
結核性胸膜炎の診断と鑑別診断には.胸膜生検が重要である。 胸膜針（中国では修正Cope針が主に使用されている）は生検陽性率が80％以上であり.施行が容易で侵襲性が低く.広く臨床で使用されている。 胸腔鏡検査では.病変を直接視認し.多部位での生検が可能で.陽性率は最大93％であり.通常の検査で診断が確定できない方に使用されています。
ツベルクリン皮膚反応 結核性胸膜炎は陽性であることが多く.強い陽性反応は過敏な状態を示し.診断の助けとなる。 血清または胸水中の抗結核抗体（TB-Ab）が陽性であること。 特異度が低く.感度も低いので.さらなる研究が必要である。
IV. 診断と鑑別診断
診断は.病歴.徴候.X線検査.超音波検査.胸水検査からほとんどの場合行うことができます。 胸膜生検と細菌学的検査が確定的な価値を持っています。 特に.胸膜針生検は陽性率が高く.結核性胸膜炎の診断に重要である。 滲出性胸膜炎の鑑別診断では.まず胸水の有無.胸水の性状を判断し.滲出性であると判断した後.さらに病因の解析が必要である。
滲出性胸膜炎の原因は結核性胸膜炎が第一で.次いで癌性胸膜炎であり.その他の疾患は滲出性胸膜炎のごく一部である。 臨床的な鑑別診断としては.癌性胸水が最も重要であり.次いで細菌性胸膜炎である。
がん性胸膜炎は.発熱を伴わないことが多く.発症が遅く.胸痛が持続し.50％以上の症例で原発巣や転移巣が発見されることがあります。 胸水は血性であることが多く.表在性から深在性へと急速に増大する。ADA <40u/L, LZM <65μg ldh="">500u/L. CEA胸水/血清比 >1はしばしば癌性胸水の存在を示唆する。 胸膜生検が陽性で.胸水中にがん細胞が見つかれば診断が確定します。
細菌性胸膜炎 肺炎の臨床歴を有する急性発症.胸水は主に肺炎と同じ側に発生.胸水WBC>5×109/L.好中球優位.胸水塗抹または培養で病原細菌の増殖が確認できれば診断は確定する。
V. 治療
結核性胸膜炎の患者は.しばしば非常に敏感な状態にあり.他の基礎疾患や目に見える結核性病変が存在することが多いので.疾患の進行を迅速に制御し.後遺症を減らし.将来の肺内または肺外結核の発生率を減らすために積極的に治療されるべきである。 治療の原則は.合理的かつ効果的な化学療法.早期の胸部穿刺・吸引.グルココルチコイドの適切な適用である。
(i) 抗結核薬療法
結核性胸膜炎に対する抗結核化学療法の原則とレジメンは.活動性結核に対するものと同じである。 現在推奨されているのは.イソニアジド（H）.リファンピシン（R）.ピラジナミド（Z）です。 エタンブトール（E）をベースとした6ヶ月のショートコース化学療法レジメンは.期間が短く.有効性が高く.副作用が少なく.管理がしやすいという利点があります。 大多数の患者は2S(E)HRZ/4HR; 2S(E)HRZ/4H3R3 で満足に治療できるが，効果が不十分な胸膜炎や血行性播種によるものは，治療経過を延長することができる場合が少なくない。
通常.H 0.3g/d, R 0.45-0.6g/d, E 0.75-1g/d, リファンピシンを空腹時に.Z 1.5g/d を分割投与.ストレプトマイシン（S） 0.75g/d を筋肉内投与とします。
(ii) 胸腔穿刺吸引
結核性胸膜炎の治療には.早期の胸腔穿刺・吸引が重要である。 診断に役立つだけでなく.肺や循環器の圧迫を和らげ.肺を再開させ.呼吸を改善し.中毒症状を軽減させることができます。 さらに重要なことは.肺の機能を低下させるフィブリンの沈着や胸膜の肥厚を防ぐことです。 病気と診断されたら.集中的な化学療法とともに.胸水を積極的に吸引する必要があります。
少量の胸水であれば.通常は吸引を必要とせず.診断用の穿刺のみでよい。 中等量以上の液体が溜まっている場合は.胸水が完全に吸収されるまで.早期に.原則週2～3回の吸引を行う必要があります。 過剰かつ急激な水分補給は.胸部圧力の急激な低下を招き.肺水腫や循環器系障害の原因となるため.1回の水分補給量は1000mlを超えないようにしてください。 まれに.胸部穿刺により胸膜反応や胸腔内出血.気胸.空気塞栓症などが起こることがあるので.速やかに処置し.予防すること。
(iii) グルココルチコイド療法
グルココルチコイドは.身体の変成と炎症反応を抑えることができるので.毒性症状を速やかに軽減し.胸水の吸収を促進し.胸膜癒着の肥厚を防ぐことができます。 有効な抗結核化学療法に加え.ホルモン剤を使用することで満足のいく結果が得られます。 急性結核性滲出性胸膜炎で中毒症状が強く.胸水が多めの場合は.化学療法や抜液の初期にグルココルチコイドを追加することがあります。 通常.プレドニゾン 30～40mg/d を分割投与または単回投与する。
体温が正常になり.全身毒性症状が治まり.胸水が吸収されるか著しく減少したら.一般に4～6週間かけて徐々に減量し.投与を中止する。 ホルモンは免疫機能を抑制し.結核の病巣を広げる原因となるため.ホルモン剤と同時に強い抗結核薬を投与する必要があります。
胸膜炎が慢性化している場合は.ホルモン療法は勧められない。 単純性結核性膿瘍胸部に対しては.胸膜吸引.膿瘍腔の洗浄.抗結核薬の局所注射を繰り返し.全身的な抗結核治療を強化する必要があります。 細菌感染がある場合は.適時.抗菌薬による全身および局所治療を追加する必要があります。 上記の治療でコントロールできない場合は.胸腔内の閉塞性ドレナージを行い.膿を排出する必要があります。
(iv) 外科的治療
胸水が長期間吸収されない場合や膿瘍になった場合は.手術が勧められます。 積極的な内科的治療を行っても治らない結核性膿胸や.気管支肺瘻を合併している場合は.外科的治療を検討する必要があります。 手術療法は慢性胸腔膿瘍と同じです。