疾病の説明
脊椎関節炎（SpA）は.以前は血清反応陰性脊椎関節症または脊椎関節症（SpAs）として知られていた.慢性炎症性リウマチの一群の疾患である。 末梢性関節炎を伴う.あるいは伴わない炎症性腰痛は.特定の特徴的な関節外症状との組み合わせで.これらの疾患の特徴的な徴候や症状です。 強直性脊椎炎（AS）.反応性関節炎（ReA）.乾癬性関節炎（PsA）.炎症性腸疾患（IB）の関節症.などがこれにあたります。炎症性腸疾患（IBD）.未分化脊椎関節炎.若年性慢性関節炎など。 ライター症候群（RS）という用語は反応性関節炎と同義であり.現在ではほとんど使われていない。 若年層や中年層に発症することが多く.乾癬性関節炎以外は性差がなく.他の疾患はすべて女性より男性に多くみられます。
脊椎関節炎がHLA-B27遺伝子と強く関連していることから.その概念はよく統一されている。 血清反応陰性脊椎関節症」という用語は.多くの同じ臨床的.放射線的.血清学的特徴.ならびに家族性および遺伝的関連を有する異種疾患の関連グループを表すために使用されています。 これらの疾患は.リウマチ因子陰性.皮下結節を認めない.炎症性末梢関節炎を伴うまたは伴わない放射線学的仙腸関節炎.家族性集積など多くの相違点と類似点があります。
病態の解明
B27抗原は.脊椎関節炎に含まれるすべての疾患で有意に増加している。 Whipple病と白内障は.HLA-B27との関連性がないことなどから.脊椎関節炎疾患のカテゴリーに含まれなくなった。 非遺伝的病原因子のうち.感染症がより多く見られる。 無菌環境で生活するトランスジェニックラットは強直性脊椎炎を発症しないことから.HLA-B27関連疾患の発症には環境因子が不可欠であることが示唆された。 腫瘍壊死因子α（TNF-α）と強直性脊椎炎の病態との関連から.強直性脊椎炎の治療薬としてTNF阻害剤の臨床試験が行われるようになりました。
病理学的症状
脊椎関節炎の炎症過程は.臨床的・放射線学的に多くの証拠がある関節リウマチとは異なり.骨の始点と終点に靭帯が付着している箇所で起こります。 脊椎関節炎における初期炎症過程の主な標的は.発症部位である軟骨と.それより少ない程度の滑膜である。 炎症過程は.線維性瘢痕組織の上に新しい骨が形成され.関節強直と中軸および末梢関節の不可逆的骨化という自己治癒傾向を持つ。
臨床症状
1.中軸病変
脊椎関節炎では.強直性脊椎炎と乾癬性関節炎の脊椎型は中軸病変が支配的である。 広義の中軸は骨盤から頚椎までで.股関節も含まれる。狭義の中軸病変は.主に頚椎.胸椎.腰椎.仙腸関節の病変を指すと考えられる。 内側脊椎炎には.変形性脊椎症.靭帯性腱炎.付着部炎があります。
初期段階では.炎症性腰痛が特徴的ですが.レントゲン写真上ではまだ仙腸関節炎を認めず.この患者群は臨床的に見逃されやすい.あるいは誤診されやすいのが通常です。 末期になると.仙腸関節炎.脊椎の一部または全部の病変.患者の体型や姿勢の変化.運動制限.画像変化など臨床症状が非常にわかりやすく.臨床的に診断されやすくなりますが.臨床的に正しく診断されても.その治療は最適治療時期を逃したり.患者がすでに機能制限や障害に至っていることが多いのです。 そのため.強直性脊椎炎における早期の中軸病変の診断と治療に注力し.早期に病状をコントロールすることが重要である。
(1) 股関節の交互痛 強直性脊椎炎の患者さんで最も多い初期症状です。 片方の股関節や臀部の痛みが顕著に現れ.重症の場合は股関節の運動制限や歩行恐怖を生じ.一定期間の治療で改善することもありますが.再発することもあり.両側から交互に発症することもあります。 仙腸関節は股関節の奥にあるため.これらの症状は仙腸関節や股関節に炎症が起きていることが原因です。 強直性脊椎炎の患者さんでも機械的腰痛の患者さんでも股関節痛を呈することがありますが.強直性脊椎炎の患者さんでは.まず片側の股関節から痛みが始まり.徐々に交互に股関節痛が起こるのが特徴的です。
(2) 炎症性腰痛症 脊椎関節症の患者さんでは.腰や臀部から背中にかけての腰痛が漸次出現し.夜間の後半に顕著になることが多く.夜間は寝返りができないほど硬直し.早朝は起床時の腰の硬直が大きく.動かすと改善することが特徴です。 この朝のこわばりの持続時間は.軽症の場合は数分.重症の場合は数時間.あるいは丸一日と.患者さんの重症度によって異なります。 この炎症性腰痛は.脊柱の小さな関節である付着部の炎症が外部に現れたものである。 炎症性腰痛は強直性脊椎炎の最も特徴的な特徴の一つであり.慢性腰痛を有する患者の中から中軸病変を有する脊椎症をスクリーニングし.特定するための強力なツールとなっています。 以下の5つのパラメータは.炎症性腰痛をよりよく説明するものである。
活動により症状が改善すること ;
(ii)夜間痛。
(iii) 陰湿な発症。
(iv)40歳以前に発症している。
安静にしていても症状が改善されない場合。 炎症性腰痛は.3ヶ月以上の慢性腰痛があり.上記5項目のうち少なくとも4項目を満たしている場合に考えます。
(3)前胸壁痛 脊椎関節炎患者では.胸鎖乳突筋.胸鎖関節.肋鎖関節の炎症により.前胸壁周囲の痛みと.重症例では胸鎖関節の腫れを認めることが多い。 炎症の進行により.患者の胸郭の可動性が低下するため.強直性脊椎炎の分類では.ほとんどの診断基準で胸囲拡大の制限を含んでいる。
(4）脊椎強直症 強直性脊椎炎と乾癬性関節炎の脊椎型は.ともに進行すると脊椎強直症を呈します。 主に椎骨靭帯.椎骨肋骨.胸部肋骨関節の骨化が原因となり.しばしば脊椎の可動性が損なわれ.骨折の危険性が高くなることがあります。 強直性脊椎炎が進行すると.広範な靭帯結節が形成され.典型的な「竹の子背」となります。 乾癬性関節炎の脊椎型は.椎体の中央部で隣接する椎骨の間に靭帯骨化が起こり骨橋となるパラ椎骨骨化が非対称に分布しているのが特徴的であることが多い。
2.末梢性関節病変
内側（脊椎）の関節に影響を及ぼす脊椎すべり症に加え.末梢の関節の病変もよく見られる症状です。 強直性脊椎炎の患者さんの肩関節や股関節が.末梢性関節なのか軸性関節なのかについては.いまだに多くの議論があります。 脊椎関節炎の患者さんの多くは.腰痛を発症する数年前から末梢の関節の腫れや痛みを訴えており.他の関節炎と誤診されやすく.迅速かつ正しい治療が行われないため.治療が遅れてしまうことがあります。
強直性脊椎炎の末梢関節病変の主な特徴は.上肢関節よりも下肢関節（膝や足首）が多いこと.多関節病変よりも単関節・低関節病変が多いこと.対称性よりも非対称性であることです。 関節リウマチと異なり.膝や股関節を除く他の関節の関節炎や関節痛の症状は.断続的で軽度です。 骨の侵食や破壊.関節の醜状など.深刻な影響はほとんどありません。
手指の近位指節間関節を侵すことが多い関節リウマチとは異なり.乾癬性関節炎では手指の遠位指節間関節を侵すこともあり.他の脊椎関節炎とは異なり.関節リウマチと同様の骨浸食や破壊が見られ.より重篤な関節症になることもあります。
3.付属器炎
付属器炎は脊椎関節炎に特徴的な病変であり.他の疾患ではあまり見られません。 脊椎では.滑液包や靭帯の付着部.椎間板.篩骨関節.横篩骨関節などに見られ.付着部が原因で脊椎関節の痛み.こわばり.可動制限が起こることが多い。 また.付属器炎は内側以外の多くの部位に影響を与え.踵（足底やアキレス腱の部分を含む）.膝周辺の局所的な腫れや痛み.坐骨結節.前上腸骨稜.恥骨結合.肋軟骨接合部など.対応する部位に局所的な腫れと痛みとして表れます。
4.皮膚・粘膜の病変
(1) 乾癬：乾癬性皮疹が乾癬性関節炎に先行する傾向がある.あるいは先に関節炎が起こり.その後に皮疹が起こるケースも少なくない。 乾癬性皮膚病変は.頭皮と四肢.特に肘.膝に播種性または全身性に分布する傾向があり.特に毛髪.会陰.臀部.臍などの隠れた部分の病変に注意が必要です。発疹は.円形または不定形の丘陵または斑として現れ.表面に銀白色の豊富な鱗屑があり.光沢あるフィルムとして除去すると点状の出血が確認でき.この特徴は乾癬の診断に適しています。 乾癬の有無は.他の炎症性関節炎との重要な違いです。 皮膚病変の重症度と関節炎の重症度には直接的な関係はなく.両者の相関は35％程度と言われています。
(2) 爪の病変：関節症性乾癬患者の約80％に指（足）爪病変が認められますが.関節症を伴わない乾癬患者の指（足）爪病変の発生率は20％と低く.指（足）爪病変は関節症性乾癬の特徴であるとされています。 関節炎を起こした遠位指節間関節の爪に.指ぬき状の陥没が多数発生するのは.関節症性乾癬に特徴的な変化です。
(3）膿疱性皮膚角化症：膿疱性皮膚角化症は.病変部の皮膚が過角化したものである。 紅斑をベースにした小水疱から始まり.黄斑.丘疹.結節へと進行し.通常.触ると痛みはなく.融合してクラスターを形成し.分解して厚い痂皮になることがあります。 主に足の裏にできますが.手のひらや陰嚢などにもできることがあります。 外観は乾癬性皮疹と区別がつきにくいことが多く.また.爪の肥厚や白濁.ジストロフィー.爪下過角化.さらには爪の欠損などの爪板病変を呈することが多く.爪板病変の中でも.特に爪の肥厚や白濁.ジストロフィーが顕著です。
(4) 結節性紅斑：ふくらはぎの伸側に突然発症し.痛みを伴う赤色または紫色の炎症性結節で.通常両側対称に.豆粒からクルミ大の大きさで.数は10個以上.触ると痛いか痛みを伴い.適度に硬く.3～4週間後に一時的に色素を残して徐々に消退するもの。 また.大腿部や上腕部などにも病変が見られることがあります。
(5）結膜炎：結膜炎は反応性関節炎で最もよく見られる眼の合併症で.他のタイプの脊椎関節炎ではまれです。 患者は通常.片側または両側の病変を呈し.充血.涙.結膜表面の乳頭を伴う粘液性分泌物を認め.他のタイプの感染性結膜炎や「ピンクアイ」と容易に混同されることがあります。
(6) 旋毛状亀頭：通常.亀頭や尿道付近の表面が湿った無痛の表在性潰瘍で.小さな水疱として始まり.周囲のうっ血はほとんどなく.時に表在性潰瘍が融合して.著しい発赤と少しの圧痛で亀頭全体を覆う水泡状の斑となり.時に包皮内.陰茎.陰嚢を巻き込むことがあります。 反応性関節炎の患者さんに多くみられます。
(7) 口腔内潰瘍：主に頬粘膜や舌にできる表在性潰瘍で.最初は口蓋.歯肉.舌.頬に小さな水泡ができ.一過性の経過で.通常痛みなどの不快感はなく.見落とされやすい。 腸管病変を合併した反応性関節炎や脊椎関節炎の患者さんに多くみられます。
(8) 腸炎：潰瘍性大腸炎やクローン病に伴う関節炎を炎症性腸炎と呼びます。 一方.強直性脊椎炎の患者さんの約6％以上は.肉眼や顕微鏡で見える腸管粘膜の炎症が併発しているそうです。 炎症部位は主に回腸で.時折.顕微鏡的な大腸炎が報告される。
5.その他の症状
(1) 全身症状：反応性関節炎では中等度から高度の発熱が多く見られますが.他のタイプの脊椎関節炎では重症化しても微熱から中等度の発熱を示すことが多いです。 また.重症例では体重減少.貧血.全身の衰弱もよく見られます。
(2)他臓器病変の発現。
脊椎関節炎では.眼球障害の組み合わせが最も多く.例えば眼球ぶどう膜炎は約25％の患者さんに発生することが文献で報告されています。 強直性脊椎炎における一般的な心疾患には.心臓弁閉鎖不全（大動脈弁および僧帽弁閉鎖不全症）.さまざまな程度の心臓伝導系異常.左心室機能不全が含まれます。 胸椎の強直症や胸郭・胸部肋骨関節の炎症により.胸郭の拡張が制限されます。 強直性脊椎炎で最も多い肺胸膜病変は.両上肺の線維性病変で.その発生率は1.3～30％である。 進行性の強直性脊椎炎では.脊椎の骨折は珍しいことではありません。
アンシラリーテスト
1.検体検査
強直性脊椎炎患者のHLA-B27遺伝子陽性率は90～95％ですが.強直性脊椎炎の陽性者は人口の約10％にすぎません。 したがって.HLA-B27検査は強直性脊椎炎に対して高い特異性と感度を有していますが.HLA-B27検査の結果は診断根拠や予後の予測にはならず.ただ.強直性脊椎炎を増悪させるだけです。 診断の可能性
活動的な患者では.ESRの上昇.CRPの上昇.血小板減少.軽度の貧血が見られる。 リウマトイド因子（RF）陰性.免疫グロブリンの軽度上昇を認めます。
2.画像処理：X線.CT.MRI
強直性脊椎炎の診断には.レントゲン検査が必要です。 強直性脊椎炎では.仙腸関節に最も早い変化が起こります。 この部分のレントゲン写真では.軟骨下骨縁のぼやけ.骨浸食.関節腔のぼやけ.骨密度の増加.関節の癒合などが確認できます。 X線写真における仙腸関節炎の程度は.通常5段階に分類されます：グレード0は正常.グレードIは疑わしい.グレードIIは軽度の仙腸関節炎.グレードIIIは中程度の仙腸関節炎.グレードIVは癒合性強直症です。 図1は.仙腸関節のグレード3の病変です。
臨床的に疑わしい症例で.レントゲン写真でまだ確定診断やグレードII以上の両側仙腸関節の変化が見られない場合は.偽陽性が少ないという利点もあるコンピュータ断層撮影（CT）を行う必要があります。 仙腸関節と脊椎の炎症の判定には.CTよりもMRIの方が優れています。 強直性脊椎炎の仙腸関節炎では.MRIのみがグレード0の病変を示すことができます。 仙腸関節炎は強直性脊椎炎の発症後.数ヶ月あるいは数年経ってからX線検査で陽性となることが多いため.初期の仙腸関節病変の検出には高解像度CTやMRI検査がよく用いられ.同時に腰椎のMRIを行うこともあります。
脊椎のX線写真では.骨粗鬆症と椎体の直角化.椎体結節のぼやけ.傍脊椎靭帯の石灰化.骨橋の形成が見られます。 恥骨結合.坐骨結節.腱付着部（踵骨など）の骨浸食.隣接骨の反応性硬化や絨毛変化.新生骨形成が付着部炎の主なX線像である。
3.筋骨格系超音波診断
筋骨格系超音波は.炎症性関節炎の評価において強力な画像診断法となりつつあり.脊椎関節炎の腱炎.滑液包炎.嚢胞.骨・軟骨病変の判定や.脊椎関節炎の病勢.予後.治療成績の評価において独自の優位性を有しています。
診断名
(1）1991年.European Study Group on Spondyloarthropathies（ESSG）は.脊椎関節炎全体に適した一連の分類基準を提案した。これは.臨床的診断のためのものではないが.脊椎関節炎の二つの主要な特徴.すなわち炎症性腰痛と非対称性寡動関節炎に焦点を当て.非定型または未分化な脊椎関節炎を識別するためのいくつかの臨床指針を示している。 他の疾患が加われば.脊椎関節炎と診断されることもあります。
脊椎関節炎のESSG分類基準
炎症性脊髄痛または滑膜炎（非対称性または下肢関節優位性）に加え.以下のうち少なくとも1つ
家族歴が肯定的である
乾癬
炎症性腸疾患
尿道炎.子宮頸管炎または急性下痢症
股関節の交互痛
腱付着部炎
仙腸関節炎（Sacroiliac arthritis
(2) 2004 年.ASAS（Association for International Evaluation of Spondyloarthritis）は.内側および末梢性脊椎関節炎の分類のための基準を開発するための国際協力を開始し. 2009 年には内側脊椎関節炎の基準を完成させた。改訂版ニューヨーク基準では.仙腸炎の画像診断を必須条件ではなく.その一部としてのみ X 線撮影を要求し.それ以外のものについては.仙腸炎の画像診断を必須条件とした。 また.レントゲン上仙腸関節炎が認められない患者さんのMRIで示される仙腸関節の炎症も重要な参考となり.様々な臨床症状（炎症性腰痛.関節炎.アキレス腱炎など）や臨床検査（HLA-B27.CRP）と組み合わせて.より早期診断に役立てることができます。
a) 内側性脊椎関節炎のASAS分類基準（慢性腰痛症.発症年齢45歳未満の患者対象）
仙腸関節炎と脊椎関節炎の特徴1つ以上.またはHLA-B27陽性と他の脊椎関節炎の特徴2つ以上
脊椎関節炎の特徴：炎症性腰痛.関節炎.アキレス腱炎.ぶどう膜炎.足指の炎症.乾癬.クローン病・大腸炎.NSAIDSの有効な治療法.脊椎関節炎の家族歴.HLA-B27陽性.CRPの上昇。
仙腸関節炎の画像診断：MRIで脊椎関節炎に伴う仙腸関節炎を強く示唆する活動性（急性）炎症.レントゲンでNY基準改訂版を満たす明確な仙腸関節炎が確認される。
b) ASAS による末梢性脊椎関節炎の分類基準（慢性腰痛患者.発症年齢 45 歳未満） 関節炎.腱炎.指骨炎に加えて.1 つ以上の脊椎関節炎の臨床的特徴または 2 つ以上の他の脊椎関節炎の臨床的 特徴ぶどう膜炎.関節炎乾癬.腱炎.クローン病/大腸炎.指骨炎 過去の感染歴.炎症性の腰痛（歴） HLA -B27 家族歴に脊椎関節炎があり.画像診断で仙腸関節炎を指摘されている。
鑑別診断
1. 関節リウマチ
強直性脊椎炎の初期には.特に末梢性関節炎だけでなく.関節リウマチの鑑別が重要です。
(1) 強直性脊椎炎は男性に多く.関節リウマチは女性に多い。
(強直性脊椎炎では必ず仙腸関節に病変があるが.関節リウマチでは仙腸関節に病変があることは稀である。
(3）強直性脊椎炎は下から上まで全脊椎が侵されるが.関節リウマチは頸椎のみが侵される。
強直性脊椎炎の末梢性関節炎は.少数関節で非対称性.下肢の関節が主体で腱炎を伴うことが多いのに対し.関節リウマチの場合は多関節性.対称性で四肢の大小両方の関節に発症することが特徴です。
(5）強直性脊椎炎には.関節リウマチに見られるリウマチ結節はない。
(6）強直性脊椎炎はリウマトイド因子陰性であるが.関節リウマチは60％から95％が陽性である。
(7) 強直性脊椎炎ではHLA-B27陽性が優勢であるが.関節リウマチではHLA-DR4と関連している。
2.痛風性関節炎
本疾患の患者さんでは.下肢の関節炎のエピソードが長く続き.発症時に血中尿酸が上昇しないこともあり.強直性脊椎炎による末梢性関節炎との鑑別が必要な場合が多くあります。 両疾患の臨床的特徴は.慎重に鑑別する必要があります。
3.非特異的腰痛症
強直性脊椎炎のような炎症性腰痛の特徴はなく.仙腸関節のX線検査やCT検査.赤血球沈降速度やCRPなどの臨床検査で容易に確認することが可能です。
4.腰椎椎間板ヘルニア（Lumbar disc prolapse
椎間板の脱出は.炎症性腰痛の原因としてよく知られています。 疾患は脊椎に限定され.疲労.衰弱.発熱などの全身症状はなく.血沈を含むすべての臨床検査は正常である。 強直性脊椎炎との主な違いは.CT.MRI.脊椎管画像などで確認することができます。
5.腸骨緻密化骨炎
主な症状は.慢性の腰仙痛とこわばりです。 臨床検査では.腰部の筋緊張を除き.異常はない。 診断は主に仙腸関節の前後方向のレントゲンやCTで行い.一般的には仙腸関節に沿った腸骨の中下2/3に.先端を上にした三角形の形状で.密度は均一.仙腸関節面への侵襲はなく.関節狭窄や侵食もないので強直性脊椎炎とは異なる骨硬化領域が認められるとされています。 本疾患は.著しい座位や臥位の疼痛を伴わないことが特徴で.NSAIDsによる治療では強直性脊椎炎ほど有効ではありません。 強直性脊椎炎の初期の女性では.本疾患との鑑別が困難な方もいます。 仙腸関節のMRIが有用な場合もありますが.総合的な臨床像が必要であり.鑑別が困難な患者さんには経過観察をお勧めします。
治療法
1.非薬物療法
強直性脊椎炎の患者さんや.末梢性関節病変を伴う脊椎関節炎の患者さんは.特にリハビリテーション運動に気を配る必要があります。 脊椎関節の最良の位置を得て維持し.傍脊椎筋を強化し.肺活量を増加させるためには.入念で中断のない身体運動が必要である。 立ち方は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線をなるべく正面に水平にして行うこと。 また.座った状態で胸を張っていることが大切です。 比較的硬いマットレスで寝ること.仰向けに寝ることが多いこと.屈曲変形を促進する体位を避けること.枕が高すぎないことなどが必要です。
2.一般的な薬物治療
(1) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs)
NSAIDsは.腰や股関節の痛みやこわばりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げる効果があり.初期または進行した脊椎関節炎の患者さんの対症療法として第一選択とされています。 これらは.単なる痛み止めではなく.抗炎症剤と解釈すべきです。 現在.強直性脊椎炎の患者さんには.腰痛と股関節痛がある限り.これらの薬を遅滞なくフルコースで投与することが提唱されています。 また.NSAIDsによる迅速な発症と症状の緩和は.強直性脊椎炎の診断に有用な手段である。
強直性脊椎炎の多くは夜間の痛みが特徴であるため.これらの薬剤は就寝時に塗布するのが最も効果的です。 抗炎症剤の副作用として最も一般的なものは.胃腸の不快感と.それほどではありませんが潰瘍です。その他.あまり一般的ではありませんが.頭痛.めまい.肝臓・腎臓障害.血球減少.浮腫.高血圧.アレルギー反応などが挙げられます。 医師は.患者ごとに抗炎症剤を選択する必要があります。 抗炎症剤は通常2ヶ月程度使用し.症状が完全にコントロールされた後に減量し.早すぎる中止は症状の再発を招きやすいので.最小有効量で一定期間連結してから中止を検討する必要があります。 1つの薬で2-4週間効果がない場合は.別のクラスの抗炎症剤に変更する必要があります。 投薬期間中は常に副作用を監視し.適時に調整を行う。
(2) グルココルチコステロイド
本疾患に伴う末梢性関節炎に対しては.関節腔内への長時間作用型コルチコステロイド注射の適応となります。 繰り返し注射する場合は.3～4週間の間隔をあけ.通常2～3回までとします。 ホルモン剤の長期内服は.病気の進行を止められないばかりか.より多くの副作用をもたらす。
(3) スルファサラジン
本剤は.脊椎関節炎における関節の痛み.腫脹.こわばりを改善し.血清IgA値などの検査活動指標を低下させる。 特に.脊椎関節炎患者における末梢性関節炎の改善.合併症である前部ぶどう膜炎の再発防止と病変の軽減に有効である。 現在までのところ.脊椎関節炎の中関節症に対する治療効果や予後改善効果については.エビデンスが不足しています。 通常.1回2.0～3.0gを2～3回に分けて経口投与することが望ましい。 作用発現は遅く.通常.投与後4～6週間です。 副作用として.胃腸症状.発疹.血球減少.頭痛.めまい.男性における精子数の減少や形態異常（多くは投与中止により可逆的）が報告されています。 スルホンアミド過敏症の患者さんには禁忌とされています。
(4)メトトレキサート(MTX)
本製品は.末梢性関節炎.腰痛.肩こり.虹彩炎の症状およびESR.CRP値の改善のみで.内側関節のX線病変の改善は認められませんでした。 通常.成人には7.5mgから15mgを投与し.重症の場合は適宜増量し.週1回経口又は注射にて投与する。 治療には副作用がつきものですが.これには胃腸の不快感.肝障害.間質性肺炎・線維化.血球減少.脱毛.頭痛.めまいなどがありますので.投与前後に血液検査.肝機能などの関連項目を定期的に確認することが必要です。
(5)サリドマイド
中国では.Huang Fengらが.難治性男性強直性脊椎炎患者30名にサリドマイド（200mg/日）を1年間投与するオープン試験を行い.26名が試験を完了し.ほとんどの患者で有効であることが確認されました。 また.末梢血単核細胞におけるTNF-aの転写レベルの有意な減少が患者さんで確認されました。 しかし.本剤の副作用は.眠気.めまい.口渇.便秘.フケの増加などが比較的多く.少ないものでは白血球減少.肝酵素増加.顕微鏡的血尿.指先のしびれ感などがあります。 長期使用者は.末梢神経炎の可能性を検出するために.定期的な神経学的検査を行う必要があります。 短肢奇形（アザラシ胎児）を引き起こす可能性があるため.妊婦および近い将来に出産を予定している患者（男性を含む）には禁忌とされています。 初回投与量50mg/dを2週間ごとに50mgずつ増量し.維持量150-200mg/d.海外では維持量300mg/dとする。 本剤は眠気を催しやすいため.夜間の投与に適している。
(6) レフルノミド
本剤は強直性脊椎炎の末梢性関節炎に対してより有効であり.さらに虹彩炎や発熱など強直性脊椎炎の他の症状の改善にも有効であることから.臨床現場では主に強直性脊椎炎の脊髄外症状の治療に用いられています。 この薬の最も一般的な副作用は肝障害であり.肝臓保護薬を併用し.当初は2～4週間ごとに.その後は3～6ヶ月ごとに肝機能を確認することが推奨されています。 また.本剤の投与期間中に食欲不振.そう痒性皮疹（多くの場合.より長い期間にわたって発現）および体重減少が起こることがあります。
3.生物学的治療
(1)概要
生物学的製剤は.免疫反応や炎症プロセスに関与する分子や受容体を選択的に標的とするモノクローナル抗体や天然阻害分子の組換え体である。 抗TNF-α生物製剤は.関節リウマチよりも脊椎関節炎に有効であるというエビデンスと臨床実践が増えつつあります。
(2) 一般的に使用されているTNF-α阻害剤
a) エタネルセプトは.ヒトTNF p75受容体の可溶性部分をコードするDNAとヒトIgG1Fcセグメント分子をコードするDNAを連結し.哺乳類細胞株で発現する融合タンパク質です。 TNF-αと可逆的に結合し.TNF-αとTNF受容体の結合部位を競合的に阻害することが可能です。 推奨される使用方法は.週1回50mg皮下投与または週2回25mg皮下投与で.いずれも強直性脊椎炎に対して同程度の効果が得られる。 エンブレルは.国内市場において.レクサプロ.カンタク.エンブレルの3つの製剤が販売されています。
b) Adalimumab（Xumel）は.完全ヒト化抗TNF-α特異的IgG1モノクローナル抗体で.可溶性TNFに結合し.それによって細胞表面のTNF受容体とTNFの結合を阻害することにより抗TNF効果を発揮することが確認されています。 推奨使用量は 40mg を 2 週に 1 回皮下投与する。
c) インフリキシマブ（グラム様）は.ヒト／マウスキメラ型抗TNF-α特異的IgG1モノクローナル抗体である。 強直性脊椎炎の治療には.5mg/kgを静脈内に注射し.初回注射後2週目と6週目に同じ用量を繰り返し.その後は6週ごとに投与することが推奨されています。
これら3つの製剤はいずれも.現在.強直性脊椎炎の治療薬として米国FDAおよびSFDAから承認されています。 これらの薬剤は.作用発現が早く（数時間から24時間）.効果が高いため.ほとんどの患者は.症状の急速かつ大幅な改善を達成し.適用期間後には.身体機能や健康関連QOL.特に新たに発症した一部の脊髄運動障害の回復に著しい改善を示しています。 しかし.長期的な有効性や正中関節のX線像の変化に対する効果はまだ確認されていない。 これらの薬剤の十分な投与により2-3ヶ月間コントロールした後.投与間隔を徐々に長くし.NSAIDsや他の疾患修飾性抗リウマチ薬の使用により.多くの患者は大きな再発を経験することがない。
(3) TNF-α阻害剤の副作用について
このクラスの薬剤を使用すると.結核菌に対する体の抵抗力が低下する可能性があり.使用準備の前に結核の既往歴の聴取.肺の画像診断.ツベルクリン純粋蛋白誘導体検査（PPD検査）.可能であればTB-SPOT検査などの結核感染のスクリーニングを行うことが重要である。 本剤投与中は活動性の結核患者との密接な接触を避け.持続的な咳.体重減少.発熱など結核感染を示唆する症状の有無に注意すること。
これらの薬剤で起こりうるその他の種類の副作用には.注射部位の皮膚反応.感染症のリスク増大.潜伏感染患者における活動性または活性型ウイルス性B型肝炎の悪化.一部の患者における既存の鬱血性心不全および神経脱髄の悪化.ごく少数の患者におけるインフリキシマブの注入反応.などがあり.本剤投与開始時には注意深く観察することが必要である。 本剤を初めて投与する際には.注意深く観察することが推奨される。
4.関節鏡視下手術
脊椎関節炎では.関節鏡視下手術で病変関節にアクセスし.ロータリープレーニングナイフで滑膜組織を除去し.吸引することにより.難治性の滑膜炎を効果的に改善することができます。 関節鏡視下手術は低侵襲であるため.従来の開腹手術による関節やその周辺組織へのダメージを大幅に軽減し.患者さんの術後の回復期間を大幅に短縮することが可能です。 関節鏡は.関節軟骨の検査や滑膜組織の採取にも使用されます。
5.外科的治療
強直性脊椎炎の患者さんで.脊椎の変形がひどく.歩行時に数メートル先が見えないなどの大きな障害がある場合.脊椎骨切り術で変形を矯正することが考えられますが.この種の手術はリスクが高いため.変形があまりひどくない患者さんにはお勧めしません。 股関節のスペースが著しく狭くなっていたり.大腿骨頭が壊死変形していたりする患者さんには.股関節全置換術を検討することができます。
6.心理的な治療
強直性脊椎炎の患者様は.不安.抑うつ.恐怖などのネガティブな感情に悩まされることがあり.患者様によっては.疲労感や感情障害などを感じることがあるようです。
予後について
この疾患群の臨床症状の重症度は様々で.繰り返し継続的に進行する患者さんもいれば.比較的長期間にわたって静止し.普通に仕事や生活を送ることができる患者さんもいます。 いくつかのタイプの脊椎関節炎は徐々に進行し.いずれも古典的な強直性脊椎炎に移行することがありますが.これも治療によってコントロールすることができます。 発症年齢が若い.股関節の病変が早い.虹彩毛様体炎の再発.診断の遅れ.時期尚早で無理な治療.長期の機能的運動を守らないなどの特徴があり.予後は悪くなります。 生物学的製剤の登場により予後は改善されましたが.慢性進行性の疾患であるため.専門医の指導のもとで経過観察する必要があります。