肥満は.2型糖尿病の一般的な併存疾患である。肥満は.2型糖尿病の発症や心血管病理の進展のリスク上昇と有意に関連している。2型糖尿病を伴う肥満に対する食事療法.運動療法.薬物療法などの非外科的減量療法は.短期的には血糖値やその他の代謝マーカーを改善しますが.一部の患者では.これらの手段は長期の減量や良好な血糖管理の維持にはあまり有効ではありません。さらに.一部のグルコース低下薬（例：スルホニル尿素.グリニド.TZD.インスリン）は.体重を増加させる。臨床的な証拠によると.外科的治療は2型糖尿病の肥満患者の血糖コントロールを著しく改善し.一部の糖尿病患者において糖尿病の「寛解」をもたらす可能性さえあることが示唆されています。
2009年.ADAは2型糖尿病治療ガイドラインに2型糖尿病を伴う肥満の治療法として肥満手術（代謝手術）を正式に盛り込み.2011年にはIDFが代謝手術を肥満を伴う2型糖尿病の治療として正式に認めるポジションステートメントを発表しました。2011年には.CDSと中国外科学会も2型糖尿病治療のための代謝手術についてコンセンサスを得ており.代謝手術を肥満を伴う2型糖尿病の治療手段の一つとして認め.代謝手術を受ける2型糖尿病患者の管理における内科・外科の協力体制を奨励しています。
I. 手術の様式と効果
腹腔鏡手術による肥満手術は最も一般的であり.合併症も最も少ない。手術方法は主に2種類ある。
1.腹腔鏡下調節式胃バンド：円形のバンドを胃体上部に固定し.近位胃囊を形成して出口径を12mmに制限し.胃壁近くのバンド側面に円形の水嚢を設け.腹部の皮下に設置した水注入器に接続する制限法である。術後は水を入れたり出したりして出口内径を調整する。胃ろうの拡張を防ぐためには.早期の食育が不可欠である。2型糖尿病の寛解率は.術後2年で60％である。
2.ガストリックバイパス。胃の遠位部.十二指腸.空腸の一部を切除し.胃の容積を制限するとともに栄養吸収を低下させ.腸-島軸の機能を正常に回復させる方法である。5年間の追跡調査において.2型糖尿病の寛解率は83％であった。
II. 外科的治療の寛解基準
術後.生活習慣病治療のみで.薬物治療を行わず.HbA1c≦6.5%.空腹時血糖≦7.0mmol/L.食後2時間PG≦10mmol/Lとし.寛解した2型糖尿病と見なすことができるものです。
第三に.糖尿病に対するメタボリック手術の適応についてです。
1.減量・代謝手術は.BMI≧35kg/m2の2型糖尿病の合併症の有無にかかわらず.亜集団で検討することができます。
2.BMI30-35kg/m2で2型糖尿病のアジア人集団において.ライフスタイルや薬物療法で血糖値や合併症のコントロールが難しい場合.特に心血管リスク要因がある場合は.減量・消化管代謝手術を治療選択肢の一つとする必要があります。
3.アジア人において.BMI 28.0-29.9 kg/m2で.2型糖尿病と求心性肥満（女性でウエスト周囲径85cm以上.男性で90cm以上）を合併し.さらにメタボの基準（中性脂肪.低HDL-C値.高血圧）を2つ以上有する場合。また.上記の患者さんには.減量・消化器系代謝外科手術も治療法の一つとして検討することができます。
4.BMIが40kg/㎡以上または35kg/㎡以上で重度の併存疾患があり.15歳以上で骨格が成熟し.タナー発育分類が4または5の青年の場合.LAGBまたはRYGBも患者の同意のもと.治療オプションとして検討することができる。
5. BMI25.0～27.9kg/m2の2型糖尿病患者に対しては.患者さんのインフォームドコンセントのもと.研究プロトコルに沿って厳密な手術を行うこと。ただし.これらの手術の内容は.純粋に倫理委員会のみが事前に承認したパイロット研究の一環として検討されるべきであり.広く宣伝されるべきではない。
6.60歳未満の2型糖尿病患者.または外科的リスクの低い健康な全身状態の患者。
IV. 糖尿病に対する代謝性外科手術の禁忌事項
1.薬物乱用.アルコール中毒の患者.制御不能な精神疾患の患者.代謝手術のリスク.利点.予想される結果を理解する能力が欠けている患者。
2.1型糖尿病と明確に診断された患者さん。
3.膵臓のβ細胞機能が著しく低下している2型糖尿病患者。
4.外科的処置が禁忌である患者さん。
5.BMIが28kg/m2未満の糖尿病患者で.血糖値が薬やインスリンで十分にコントロールできる人。
6.妊娠糖尿病やその他の特殊な糖尿病は.一時的に外科治療の範囲から除外されます。
V. メタボリック手術のリスク
2型糖尿病を伴う肥満に対する外科的治療にも.短期および長期の一定のリスクがあり.特に我々の集団におけるこの治療法の長期的な有効性と安全性は.まだ評価されていない。いくつかのメタアナリシスでは.RYGB後の死亡率は30日で0.3％～0.5％.90日で0.35％.LAGBの死亡率は0.1％とされています。深部静脈血栓症や肺塞栓症は手術による死亡の重要な原因である。術後合併症としては.出血.吻合部瘻孔.消化管閉塞.潰瘍などがある。長期的な合併症としては.栄養不足.胆石症.内ヘルニア形成などがある。
この種の手術の有効性と安全性を確保するために.管轄の保健行政当局が資格認定制度を設けることが推奨される。中国では.手術療法と薬物療法に関する無作為化比較試験.特に合併症をエンドポイントとした前向き試験を実施すべきである。
VI. 代謝外科手術の管理
代謝手術の管理は.内分泌学者と外科医の協力によって行われるべきである。
術前のスクリーニングと評価。内分泌学に精通した医師は.内科的治療の結果が芳しくない糖尿病患者をスクリーニングし.代謝外科の適応となる患者の術前評価を行い.代謝外科の資格を有する総合診療科にこれらの患者を推薦する。
2.代謝外科治療。2型糖尿病患者の外科治療は.患者の特殊な状態から治療過程や周術期管理に複数の異なる臨床分野が関与することがあるため.2次以上の総合診療科で手術を行うことが推奨される。執刀医は中級以上の肩書きを持つ消化器外科医で.一般外科で長期間の診療を行い.各種手術の治療原則と手術指針を理解し.体系的に指導・訓練を受けてから執刀することが望ましいとされています。
3.術後フォローアップ：術後の患者を生涯フォローアップするためには.この分野に精通した肥満外科医.内科医.栄養士からなるチームが必要である。食事指導は.外科治療の効果を確実にし.術後の長期合併症を回避し.患者の術後の不快感を改善するために重要な役割を担っている。その目的は.糖代謝の改善を促進・維持するための新しい食習慣を形成することであり.同時に必須栄養素を補うことで患者の不快感を回避し.手術による副作用のリスクを軽減することである。