メタボリックシンドロームの定義の違い 国際糖尿病学会では腹部肥満を厳密に定義しており.人種によってカットオフポイントが異なる。国際糖尿病学会では.メタボリックシンドロームの開始因子として腹部肥満を重視している。メタボリックシンドロームの危険因子の集積と心血管危険因子の障害は直線的であるため.メタボリックシンドロームの定義の違いによる予後の違いはほとんどない。
成分5を心血管危険因子としてボーダーライン程度と考える人もいる。しかし.合わせて考えれば.リスクは有意に上昇する。危険因子と心筋梗塞の線形関係は.多くの国際的な心臓の相互関係調査によって確認されている。具体的には.線形の心血管系危険因子として 1.腹部肥満の程度.2.空腹時または食後2時間のグルコース値.3.平均血圧の上昇.4.循環HDLの低下.5.トリグリセリド値の高値です。メタボリックシンドロームは.冠動脈疾患のリスクを2〜3倍に高め.将来の虚血性脳卒中のリスクも同程度に高め.糖尿病のリスクも高くなると言われています。患者がメタボリックシンドロームの特徴を満たせば満たすほどリスクは高くなり.LDLコレステロール値の上昇もあればなおさら悪い。
メタボリックシンドロームのメカニズム 本症候群では.腹部脂肪組織を内分泌器官として捉え.過剰な有害遊離脂肪酸（FFA）.アンジオテンシンII.アディポカインを循環に放出させると考えられています。まず.血中FFAの増加は.筋肉によるブドウ糖の取り込みを阻害する。過剰なFFAとアンジオテンシンIIは膵臓にダメージを与えます。膵臓はインスリンを余分に作るが.高血糖を回復させることはできない。このことは.空腹時血糖値の上昇と血漿インスリン値の上昇という逆説的現象.いわゆるインスリン抵抗性を説明できるだろう。
アンジオテンシンIIは血管収縮により血圧を上昇させる。腫瘍壊死因子αや他のサイトカイン（インターロイキン）は炎症反応を促進し.インスリンの効果を低下させ.高血圧を促進する。高血糖と循環脂肪酸の増加は.肝臓によるトリグリセリド産生を増加させる基質となる。
治療法 生活習慣 定期的な運動は.筋肉による糖代謝を高め.体重減少に寄与するため.メタボリックシンドロームの治療における最初のステップとなるものである。食事療法は.減量（持続的なカロリー収支のマイナス）と.オリーブオイルやナッツ類を多く含む地中海食の2つの分野に分けられます。この地中海食は血圧.空腹時血糖値.インスリンを低下させる。この方法は.HDLを適度に上昇させながら.トリグリセリド値を下げる（一方.ある研究では.低脂肪食は3ヶ月しか続かないことが示された）。メタボリックシンドロームの患者に地中海食法を2年以上適用したところ.体重が減少し.炎症性因子が減少した。ある観察研究では.地中海食にこだわるギリシャ人被験者は.メタボリックシンドロームのリスクが20％減少した。健康的な食品の選択.定期的な運動.非喫煙は.部分的に抗炎症メカニズムを通じて.冠状動脈性心臓病のリスクを減少させた。このように.地中海食は美味しく口当たりの良い食事で.患者さんにも受け入れられやすいようですが.一方で.体重を減らせない（運動と低カロリー摂取が必要）ことが最大の欠点とされています。
将来の糖尿病のリスクを減らす Tuomilehtoらの研究では.メタボリックシンドロームを持つ糖尿病予備軍の患者を対象とした介入群では.平均ウエスト周囲径が102cm.空腹時血糖値が109mg/dL.HDL値が46mg/dL.中性脂肪値が154mg/dL.血圧値が140/86mm Hgであったという。体重減少を5％.脂肪摂取量を減らし.食物繊維摂取量を増やし.運動時間を週4時間に増やすことを目標とした。運動目標は高い確率で達成され（86％）.次いで脂肪摂取量（47％）.体重減少（43％）.脂肪摂取量の減少（26％）.食物繊維摂取量の増加（25％）であった。介入群における糖尿病の相対リスクは0.4（60％減少）であった。別の同様の研究では.メトホルミンも新規発症糖尿病を減少させたが.ライフスタイルの変化ほどではなかった。グリタゾン系薬剤（ロシグリタゾンとピオグリタゾン）は特にトリグリセリド値の減少に有効で.体重増加や心不全のリスク増加はほとんど認められなかった。しかし.FFA値を下げ.インスリン抵抗性を低下させ.トリグリセリドを低下させ.HDLを増加させる。降圧療法 将来の糖尿病のリスクを考慮する必要がある。利尿剤とβ遮断薬の併用は避けるべき。アンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬は.絶対的な心血管効果は小さいが.糖尿病の新規発症リスクを減らす。
低HDL・高トリグリセリド これは管理が難しい。HDLを上昇させる物質.例えばコレステロールエステル転移タンパク質であるトルチェレップは.HDLタンパク質を50％増加させる可能性があります。予備的な臨床試験は死亡率の増加により中止される。HDLを増加させ.トリグリセリドを低下させる既存の薬剤としては.ナイアシンやグリアジンがある。ClofibrateはHDLにはあまり効果がなく.トリグリセリドには効果がある。著しい肥満の人において.高用量のrimonabantはHDLを19％増加させ.トリグリセリドを16％低下させ.中程度の体重減少を伴っている。適度なアルコール摂取はHDLを適度に増加させ.遺伝的に低い肝アルコール脱水素酵素はエタノールの異化を遅らせ.HDLレベルを増加させ.心筋梗塞の発生率を減少させた。アーモンドはLDL：HDL比を低下させる。
私たちの患者さんにはどのように治療が選ばれているのでしょうか。
高血圧治療薬としてのカンデサルタンに加え.手前の患者さんには定期的な運動と地中海食が提唱されています。良質のオリーブオイルを使い.アーモンドをたっぷり食べ.野菜と果物を重視し.食事と一緒にワインを1〜2杯飲む。このような工夫をした結果.空腹時血糖値は96mg/dLに下がり.HDLは40mg/dL（1.1mmol/L）に上昇した。彼は喫煙を止めなかったが.その量は半減し.その結果.線形リスクも半減した。メタボリックシンドロームの異常成分をすべて元に戻す治療や生活習慣を推奨しているが.朝の規則正しい運動や夜の食事調整はサラリーマンには継続が困難である。したがって.高血糖がリバウンドして悪化したときにメトホルミンを投与する必要がある。メトホルミンで効果が不十分な場合は.ロシグリタゾンに調整する必要がある。
結論 未治療のメタボリックシンドロームの人は.糖尿病や心血管疾患を発症するリスクがある。メタボリックシンドロームの5つの特徴のうち，腹囲，高トリグリセリド，中等度グルコース上昇は，初期のフラミンガム危険因子スコアや将来の糖尿病や虚血性脳卒中のフラミンガム予後因子に含まれない。したがって.メタボリックシンドロームの診断は.心血管系リスクの概念を拡大するものである。