論文番号：1007- 1989(2010)04- 0370-04・論文・中国内視鏡学会誌 Vol.16 No.4 2010
2型糖尿病に対する腹腔鏡下Roux-en-Y胃腸バイパス術 首都医科大学北京才旦病院肝胆膵外科 梁東波氏
Lian Dongbo.Amin Buhe.Zhu Bin.Gong Ke.Li Kai.Wang Tongsheng.Zhang Dongdong.Zhang Nengwei#.
(北京大学第九臨床大学腹腔鏡手術センター.北京賽旦病院.北京100038.中国)
[要旨] 目的 当院における2型糖尿病に対する腹腔鏡下Roux-en-Y胃腸バイパスのデータを検討し.その有効性を分析すること。方法 術前に2型糖尿病の診断を確定し.すべての検査が改善し.手術の禁忌を除外し.全身麻酔下で腹腔鏡下Roux-en-Y胃腸バイパスを施行した。結果 合併症なく術後順調に回復し.術後は血糖降下剤を必要とせず.血糖コントロールも良好で.糖負荷試験も正常となり.栄養失調や貧血も生じなかった。結論 本症例は腹腔鏡下Roux-en-Y胃腸バイパス術により2型糖尿病が治癒した。
[キーワード】 腹腔鏡下Roux-en-Y胃腸管バイパス術.2型糖尿病
腹腔鏡下Roux-en-Y胃腸バイパス術の検討
2型糖尿病の治療のために
梁東波.阿敏布和.朱斌.孔克.李凱.王同勝.張東東.張寧瑋#)
(北京大学第九病院腹腔鏡手術部，〒100038 北京市錦江区錦江町1-1-1）
[目的】腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパス術により2型糖尿病を治癒した第一例について検討し.その臨床成績を解析する。方法 2型糖尿病と確定診断され.一般検査を行った後.腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパスを施行した。術後の回復.血清グルコース.Homa-IR.OGTT.栄養状態.合併症を解析した。回復が早く.合併症もなく.術後の血清グルコース値は抗糖尿病薬なしで正常値であり.結論 2型糖尿病患者が腹腔鏡下ルークス-Y胃バイパス術により完治させた。
[キーワード】腹腔鏡.ルークス-エン-Y胃バイパス.2型糖尿病
最新の疫学的知見によると.中国の20歳以上の成人における糖尿病の有病率は10％を超え.11.66％（うち男性13.31％.女性10.59％）に達し.糖尿病はますます人の健康を脅かす大きな問題になってきています[1]。糖尿病患者のうち.大半を占めるのが2型糖尿病です。現在の糖尿病治療は.主に食事療法.運動療法.経口血糖降下薬.インスリンの使用などですが.患者の血糖値を正常なレベルにまで回復させることはほとんどありません。近年.海外では.肥満手術を受けた病的肥満患者のデータを解析することにより.Roux-en-Y胃腸バイパスが2型糖尿病患者の血糖コントロールを良好にすることが分かってきました[2-5]。当院で初めて行われた2型糖尿病に対する腹腔鏡下Roux-en-Y胃腸バイパスの症例経験を以下に報告します。
1. データと方法
1.1. 臨床データ：患者は 49 歳の男性である。9年前から2型糖尿病と臨床診断され.経口血糖降下剤を服用していたが.効果は不十分であった。2008年に「動脈硬化性心疾患」のため「冠動脈バイパス移植術」を受けていた。この手術は自ら志願して受け.2年以上の長期経過観察を受けている。体格指数（BMI）は27.31kg/m2.総コレステロール6.04mmol/L.トリグリセリド1.95mmol/L.グリコシル化ヘモグロビン11%で.下垂体前葉.甲状腺.副腎皮質の機能障害は認められませんでした。血糖値は術前に従来のインスリン（34 U/日）でコントロールされていた．術後早期の血糖コントロールにはインスリンポンプを使用し.食事開始と同時にいかなる血糖降下剤も中止した。
1.2. 観察指標：血糖値.グリコシル化ヘモグロビン.BMI.経口ブドウ糖負荷試験.インスリン抵抗性指数［6］（Homa-IR＝空腹時血糖値×空腹時インスリン／22.5）.糖尿病合併症の変化を術前と術後3カ月に観察.上部消化管画像診断を30日目と術後3カ月目に実施した。
2. 結果
血糖値の変化：表1参照。空腹時血糖値は術前の17.38mmol/Lから術後3ヶ月で6.68mmol/Lまで低下し.グリコシル化ヘモグロビンは術前の11%から術後6.6%（術後1ヶ月では8.8%）に低下し.術後の血糖値は安定した低値を維持できることが分かる。
表1. 血糖値およびインスリン抵抗性の術前・術後の変化
空腹時血糖値（mmol/L）
空腹時インスリン(μU/ml)
インスリン抵抗性
(ホーマIR)
HbA1c
(%)
術前
17.38
5.9
4.56
11
術後3ヶ月
6.68
4.1
1.22
6.6
2.2.インスリン抵抗性の変化：表1参照。インスリン抵抗性指数（Homa-IR）は.術前4.56から術後3ヶ月で1.22に低下した。
2.3.ブドウ糖負荷試験の変化
術前のブドウ糖負荷試験の結果.患者のインスリン分泌のピークは食後2時間まで遅延していることがわかった。一方，同患者の血糖値は，粉末ブドウ糖の経口摂取後，2時間後に26.45mmol/Lのピークに達するまで上昇し続け，2時間後に低下し始めた．
術後3ヶ月の耐糖能の結果，インスリン分泌のピークは食後30分で，術前に比べて有意に高く，それに対応して食後血糖は食後30分から低下し始め，食後2時間には正常範囲に低下した。
2.4. 術前・術後のモニタリング指標の変化：表2参照。その結果，栄養指標に有意差は認められなかったが，コレステロール，トリグリセリド，LDL-C値は低下し，HDL-C値は上昇した。
表2.術前・術後のモニタリング指標の変化
体重
(kg)
BMI
(kg/m2)
アルブミン
(g/L)
コレステロール
(mmol/L)
トリグリセリド
(mmol/L)
HDL-C
(mmol/L)
LDL-C値
(mmol/L)
血清鉄
(mmol/L)
術前
78
27.3
44.6
6.04
1.95
0.96
3.88
15.9
術後3ヶ月
64
22.4
44.6
4.48
1.01
1.12
2.79
19.8
2.5. 術後の回復状況 術後1日目に退院.術後2日目に胃ろうを抜去し.術後3日目から流動食を開始した。さらに術後10日目に半流動食で退院し.術後30日目には十分なタンパク質（1日60~80g）と必須ビタミン・微量元素を含む普通食（食事回数は少なめ）を再開した。術後30日目に行った上部消化管画像検査では.いずれも粘膜の視認性が良好で.明らかな閉塞や逆流はなく.術後3ヶ月目に行った上部消化管画像検査では.軽度の食道逆流が認められました。
2.6. 手術の合併症 手術に関連する合併症は発生しなかった。
2.7. 経過観察および長期合併症 経過観察中で.術後20日目くらいに早食いによる閉塞感があったが.食事療法を施すことにより緩和された。術後3ヶ月で軽度の酸逆流があったが.粘膜保護剤と胃運動促進剤の投与により軽快した。掲載時.術後3ヶ月の経過観察では.顕著な栄養不良や貧血は認められなかった。
3. 3.考察
近年.諸外国では.肥満手術を受けた病的肥満患者の解析により.Roux-en-Y胃バイパス術（GBP）などの術式が病的肥満の治療に十分な効果を発揮するだけでなく.糖尿病の寛解率が80～100％と.2型糖尿病のコントロールに予想外の効果があることがわかっている[1-5]。
Roux-en-Y胃バイパス術を受けた患者の血糖値が低下する理由については.体重の減少とは直接関係がないというエビデンスがある。血糖値.血中インスリン.グリコシル化ヘモグロビンが正常に戻るのは体重減少の前であり.その過程は長く.数年かかる [1] 。Poriesが別の報告で詳述した事例 [7] が典型で.術後6日目にインスリンなどの投薬の必要がなくなり.その後ずっと血糖値は正常に維持された。一方.GBP後の糖尿病のコントロールが食事量の減少で説明できるのであれば.高血糖をほとんど改善しない各種胃縮小形成術（VBG.AGBなど）の方が簡便で有効であるはずである。したがって.肥満のT2DM患者におけるGBP後の糖尿病の寛解あるいは治癒は.肥満の治療による二次的なものではなく.一次的で特異的な効果であると考えられる。現在.主に検討されているのは.術後の消化管ホルモンの変化に関するものである。前腸仮説の大原則は.食物が十二指腸と空腸上部を通過しないため.ある種の抗インクレチンの分泌が減少し.その結果.インスリンに対する抵抗性が緩和されて血糖値が正常に戻るというものである。一方.後腸仮説は.消化不良の食物が早く終末回腸に到達するため.ある種の腸管性低血糖物質（インクレチン）の分泌が増加し.血糖が低下すると説明するものである。
食事量の減少や体重の減少は糖尿病を治す根本的な原因ではないので.GBPは非肥満の2型糖尿病患者でも血糖をコントロールできるはずです。Rubino [8] が報告した動物実験では.非肥満の2型糖尿病でも転用手術が良好なコントロールをもたらすことが最初に証明されています。Li Lei [9]らは胃癌に対してBillroth II式胃腸再建術を受けた患者を検討し.血糖値も良好にコントロールされ.これらの患者の平均BMIは24.7kg/m2であったことを明らかにした。中国では.Zhang Xinguo [10,11] が2型糖尿病の治療のためにGBPの開腹手術を行い.その結果.肥満患者.非肥満患者のいずれに対してもGBPはより満足のいく血糖コントロールを示すことができることを示しました。これらのデータから.GBPは2型糖尿病の治療に単独で使用できることがわかりました。
海外では.この種の手術は現在.完全な腹腔鏡下で行われており.中国ではまだ行われていない。しかし.腹腔鏡手術は開腹手術に比べて外傷が少なく.回復が早いなど紛れもない利点があり.今後この種の手術のトレンドになることは間違いないでしょう。この症例では.術後1日目にベッドから起き上がり.2日目には疲労困憊しており.腹腔鏡手術の低侵襲性の優位性が十分に発揮されている。
術後は順調に回復し.手術合併症も発生しなかった。術前の血糖値はいずれも高値であったが.術後3ヶ月の時点で.薬物を使用せずに血糖値を良好に維持でき.グリコシル化ヘモグロビンは着実に減少し.腹腔鏡下Roux-en-Y胃ろうは2型糖尿病の治療に有効であることが示された。一方.術後の糖負荷試験の結果.患者さんのインスリン分泌量とインスリンピークが正常値に達し.ピークの到達時間が術前の食後2時間から食後30分へと大幅に進んだことから.術後に患者さんの膵島機能が大幅に改善したことが分かりました。同時に.インスリン抵抗性値も有意に低下しており.この患者さんの長期的な血糖コントロールに期待が持てました。
腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパス術は糖尿病治療に新しいアプローチを提供しますが.新しい技術であるため.まだまだ課題があります。第一に.糖尿病治療のメカニズムに関する研究を強化し.理論的に治療の指針となるようにすること.第二に.現在の術式は仕様が統一されておらず.保存胃包の大きさ.Rouxアーム.共通チャンネルの長さなど.具体的な術式はまだ統一されていないことである。治療効果や長期合併症の低減という点では.栄養失調の合併症を回避しつつ満足な血糖コントロールを行うために.患者さんへの積極的な教育やコンプライアンスの向上.食生活の適切な調整がまだまだ必要であると考えられます。今後.研究が進むにつれ.エビデンスに基づく医療から生まれた2型糖尿病に対するRoux-en-Y胃ろうは.より広い未来が開けると思われます。