腹腔鏡下虫垂切除術（LA）は.傷が少ない.回復が早い.術後の腸管癒着が起こりにくい.手術切開部の感染が少ないなどの特徴から.近年徐々に注目・認知されてきており.米国における2005年から2008年の統計では.虫垂炎患者39,950人の77％が腹腔鏡下虫垂切除術を受けたとされています。 腹腔鏡下虫垂切除術は.中国の多くの病院で広く実施され.良好な成績が得られています。
盲腸根の管理は.各人がそれぞれの経験と実績を持っています。 筆者は腹腔鏡下虫垂切除術における虫垂根の治療を改良し.良好な結果を得たので.以下に報告する。
1.情報・方法
1.1 一般情報 腹腔鏡下虫垂切除術の症例は86例で.男性50例.女性36例.平均年齢は33.7歳（11-73歳）.急性虫垂炎76例.慢性虫垂炎10例であった。 平均滞在日数は3.8日（1～14日）であった。
1.2 手術方法 手術前に膀胱を空にし.カテーテルは留置しなかった。 全身麻酔下で気管挿管を行い，適切な左側傾斜で頭低・足高の姿勢に臥床させた． 気腹確立後.直視下で虫垂のおおよその位置を決定するため.観察孔として上臍縁に10mmの穿刺孔を設置した。 怪我をしないように.膀胱の位置に注意してください。
虫垂を結腸帯に沿って結紮具で位置決めし.虫垂管を展開するように持ち上げ.一段電気凝固.二極電気凝固.電気凝固引き裂きで虫垂管を根元まで切断し.針付き3-0吸収糸で根元を2点予備結紮し.根元を結紮.同じ部分を再度1点結紮し.遠位虫垂は結紮後に切断し.切株の粘膜組織は電気焼灼で破壊.切除された虫垂標本は.1枚ずつを 切除された検体は検体袋に入れられ.臍の切開部から取り出された。
2.実績
86人の患者さん全員が.中間開腹をすることなく.無事に手術を終えました。 手術時間は20～60分.平均30分.術中出血は少なかった。術後6時間後に離床を促し.腹部膨満.悪心・嘔吐がなければ流動食または半流動食を与え.退院基準（発熱なし.明らかな腹痛なし.自分で離床できる.半流動食を食べられる.自分で排尿・排便できる）に達することが出来た。 術後は鎮痛剤を使用しなかった。
出血.腸もれ.創感染などの合併症はなかった。 術後発熱と軽微な腹部膨満・疼痛を認めた18歳女性患者の1例のみであり，腹部感染の残存と考えられ，3日間の抗生物質治療後に退院となった． この症例群における合併症の発生率は1.16%であり.これは文献で報告されているものと同様であった。 経過観察後.現在までに全例で腸管癒着.腸閉塞.切開ヘルニアは発生していない。
3.ディスカッション
近年.腹腔鏡下虫垂切除術は.外傷が少ない.切開時の痛みが少ない.腹部臓器への干渉が少ない.消化管機能の回復が早い.入院期間が短い.術後の腸管癒着が少ない.切開部の感染率が低い.術後の傷跡が目立たない.患者の回復が早いなどのメリットがあり.安全である程度優れていることがわかってきた。 現在.急性虫垂炎の診断は主に臨床診断に基づいて行われており.術前の誤診率は関連文献によると9％～36％と非常に高く.非定型症状を持つ女性患者の場合はさらに高くなります。
しかし.腹腔鏡手術は腹腔内の探索が容易であるため.病気の診断だけでなく治療も同時に行うことができ.腹腔内の他の臓器の病気も発見・管理できるため.不必要な探索的帝王切開術を回避することができます。 腹腔鏡は拡大効果があり.視野が広いため.複雑な虫垂病変などの発見と管理に適しており.誤診や診断の見落としをより防ぐことができる。
腹腔鏡下虫垂切除術における虫垂根の管理には.シルク結紮法.チタンクリップや吸収性クリップによる閉鎖法.内視鏡的切断・縫合器法.トラップ結紮法.縫合結紮法などがあります。
(1)盲腸根の絹結紮法：良好な露出の場合.結紮は所望の位置に到達できるが.逆にあまり良好な露出ではない場合.特に盲腸根が盲腸の背側に近い場合.所望の位置に結紮することは容易でないことが多い。
(2) チタン製クランプまたは吸収性クランプ：付属器が薄い場合や浮腫により炎症が目立たない場合.操作性の良さから手術時間を短縮するために使用することができます。
(3）内視鏡的切断縫合器法：非常に高価であるばかりでなく.虫垂根部をクランプするリスクも同様である。
(4) ルーパー結紮法：Roeder結びを使用するため.操作が簡単で位置決めも良いという利点があるが.結紮時の強さのコントロールが難しく.きつすぎると虫垂根を切りやすく.緩すぎると結び目が抜けやすく.虫垂根に電気メスを当てると熱で結び目が崩壊する欠点がある。
2009年2月からは.2点固定縫合法で虫垂根を結紮し.より満足のいく結果を得ています。 方法は.虫垂管を処置した後.腹腔内に3-0吸収性針鋭縫合糸を入れ.事前に結紮した虫垂根の2点を.虫垂管縁をできるだけ避けて.管に対して90°と180°にそれぞれ1針ずつ縫合するものです。
また.露出が困難な場合には.結紮時に虫垂根の中膜と虫垂根を確実に結紮して.虫垂根の漿膜上に固定することも可能であり.これにより虫垂根の虫垂が完全に腹膜に覆われた状態を維持でき.中膜の枝管が未結紮で残って出血する危険も回避することができます。 結ぶときは.まず縫合糸を強く引き.縫合位置がより満足できることを感じてから結び.虫垂管をふさぐことができるまで結び.切れないように強く結び過ぎないようにします。
虫垂の根元で2針固定するため.結紮具のズレやズレの心配がありません。 その後.同じ部位にさらに補強のための結紮を行い.結紮から約5mmのところで虫垂を切断します。 結紮があまりきつくなく.血管が扇状に分布しているため.虫垂の根元部分に少量のにじみ出た鮮血が確認できる。 粘膜と虫垂切片を断続的に電気凝固で切開すると.止血.粘膜破壊.虫垂切片のオートクレーブの目的にかなう。虫垂切片への血液供給が少ないため.すぐに壊死して落屑することはなく.切片瘻の発生を抑制することが可能である。
手術の最後に腹腔鏡で抜糸するときは.腹腔鏡の直視下でゆっくりと行う。 抜糸が早いと腹腔内に崩壊し.不要な医療過誤を引き起こす可能性があります。
腹腔鏡下虫垂切除術では.2点縫合固定法で虫垂の根元を処理することができ.結紮の部位.方向.強さを術者がうまくコントロールすることができる。