小児急性虫垂炎は，小児外科領域で最も頻度の高い急性腹症の一つであるが，発症が早く，非典型的な病歴や徴候，非協力的な身体検査，小児やその親族から提供される不正確な病歴などにより早期診断は難しく，いったん診断が遅れると術後の合併症が多発し，重症例では生命に関わることもある。 小児急性虫垂炎の診断について.その経験をまとめましたので.参考にしていただければと思います。 小児虫垂炎の特徴：小児虫垂炎は成人と比べて発症が早く.症状や徴候も非典型的である。 異なる医師.あるいは同じ医師が異なる時期に検査を行い.結果が大きく異なることはよくあることです。 したがって.検査を繰り返し.定期的に腹部徴候を確認することが重要であり.これにより.確実性の低い.典型的でない徴候を明確にすることができるのである。 一般に.年齢が低いほど虫垂炎の発症の可能性は低くなりますが.虫垂の変異が多く.診断の確定が困難で.重症で進行した病変が現れる可能性が高くなります。 小児の虫垂炎は通常微熱で始まり.進行するとすぐに38℃から39℃まで上昇し.虫垂が穿孔して腹膜炎を起こしている場合は持続的に高熱が出ます。 虫垂炎とそれに続く腹膜炎の小児では.腹筋が十分に発達していないため.腹筋の緊張が明らかでない場合があります。 したがって.腹部検査では両極端にならないように注意が必要である。 一方では.子供が泣いて落ち着かないため.診察時に常に腹筋が緊張しており.全腹部の緊張をびまん性腹膜炎と勘違いしやすいこと.他方では.腹筋の弱い子供では.腹膜炎があるにもかかわらず明らかな筋緊張がないこと.この場合の「筋緊張」の度合いの判断は.特に一般開業医がよく対処している 一方.腹筋の弱い子供では.腹膜炎があるにもかかわらず.明らかな筋肉の緊張は見られません。 特に前者では.腹膜炎がない場合.子供が泣き続けているにもかかわらず.吸気の瞬間に急に腹部が柔らかくなるのに対し.腹膜炎の場合.吸気の間に腹部が大きく緩むことがないため.術者の感覚が重要である。 腹膜炎の場合.筋痛は目立たないが.より広範囲の圧迫痛と異常な疼痛反応を誘発する遠隔反跳が腹部炎症の存在を示唆することが多い。 新生児虫垂炎：新生児虫垂炎はまれで.「ミニマム」という言葉を使うこともある。 その理由は.虫垂が円錐形の管から真の管状に変化する過程が生後も続いており.円錐形の内腔の方が確かに閉塞しにくいからである。 発症しても.泣く.発熱や嘔吐.食事拒否以外の具体的な兆候を示すことは難しく.親は心配になります。子供は泣くことが腹痛によるものだとは示さず.確かにいわゆる転移性の右下腹部痛でもなく.発熱と組み合わせた嘔吐から.ほとんどの小児科医は胃腸風邪やその他の不快な症状と関係があると考えるでしょう。 そのため.小児外科医が子どもに近づいたときには.すでに虫垂が穿孔していたり.びまん性腹膜炎があったり.腹部膨満感.下痢（直腸炎）.腸閉塞の兆候を呈していることが多いのです。 この時点で最も重要なことは.腹膜の炎症の徴候がないか腹部検査を行い.必要であれば診断的開腹手術.腹部X線写真または超音波検査を行うことである。 にもかかわらず.虫垂炎の術前診断の確定は困難である。 そのため.これらの新生児は明らかにびまん性腹膜炎を起こした状態で手術室に運ばれ.帝王切開が行われることが多いのです。 乳幼児（自分の意見をはっきり言えるようになる数ヶ月から3～4歳まで）の虫垂炎は.親の注意深い観察のもと.異常な泣き声.「お腹が痛い」という言葉.あるいは手でお腹を押さえる特定の姿勢.食欲低下.時々吐く（胃内容物）などで発見でき.そのあとは 熱を発生させます。 その場合.まず医師がすべきことは.親が手を放さずに一人で白いシーツの上に寝かせる.仰向けに寝かせて一番近くにいる人が上半身をなでるなど.子どもを落ち着かせ.静かにさせるようにすることである。 病院によく来ていて.白いベッドに反射的に恐怖心を抱いてしまうようなお子さんには.より根気よく.親御さんと一緒に.例えば.身内の方に抱きつくことを許可したり.先生に背中を向けて身内の方に寝かせてもらったり.身内の方に片手を子供のお腹に当てて「ああ～.パパがお腹さすってるよ～」と言ったりして.落ち着かせる方法をいろいろと試してみることが必要でしょう。 子どもが寝た後.あるいは静かになった後.静かに医師の手を子どもの腹部に切り替え.腹部全体を優しく触り.左下腹部からゆっくりと軽く圧迫して抵抗感を味わい.徐々に右下腹部へと移動させます。 通常.腹部の圧迫感や痛みを検出するにはこれで十分です。 しかし.子供が非常に非協力的で.恐怖や不快感から泣く場合は.検査が難しくなり.信頼性も低くなります。 同じ部位を繰り返し圧迫して.子供が泣いたり.大きく抵抗するようであれば.そこが病巣の場所であるはずである.3． 必要に応じて少量の鎮静剤を使用し.子供が眠ってから診察する。 この時.内科的な病気であれば圧迫痛はないことが多いが.ある部位を深く圧迫した時にいつも痛そうな表情をしていたり.泣いて起きたりする場合は圧迫痛で.病巣の場所を示唆している。4.時間を変え.また時間を変え.繰り返し診察して比較検討する。 しかし.上記の検査の難しさや不正確さ.理解・把握の難しさなどから.何らかの消化器症状で早期に受診しても.虫垂炎の早期診断が難しい場合があります。 この年齢層では.虫垂の未発達や大網の機能不全により.虫垂炎は全腹膜炎.右下腹部の腫瘤や膿瘍.腸閉塞.小児科から小児外科への紹介などで見られることが多い。 虫垂炎の発生率が高いことから.この年齢の子供が全腹膜炎や右下腹部の有痛性腫瘤.あるいは発熱や白血球上昇などの感染徴候を伴う腸閉塞を呈した場合.虫垂炎が最初に検討されることも順当に推測されます。 おしゃべりだが言うことをきかない子は3～7歳くらいで.腹痛などの不快感を親に表現できるのが特徴だが.病気の不快感や医師の度重なる診察.採血などの強い刺激に邪魔されると.簡単に我慢ができなくなって医師の協力を拒否し.時には親が子どもに服従して観察中の医師の診察を繰り返し拒否するなどしている。 このような子供たちの場合.親が根負けする前に.子供の訴えや症状をよく聞いておくことが大切で.時には慎重で知識の豊富な親が.転移性の右下腹部痛の重要な病歴を提供してくれることもある。 子供に対しては.医師や看護師の優しい口調.安全の約束.協力が報われることの約束.落ち着かせたり気をそらすための誘惑など.落ち着くようにすることが第一です（ただし.この心理的トラウマは将来.医師だけでなく親に対する不信感をもたらし.克服がより困難で.現在の検査への協力のメリットを上回るので.だまされないように注意して下さい）。 協力の場合.検査方法は成人と同様です。 さらに良いのは.医師の手が子供の片方の手を取って.学生になったつもりで腹部を見回すように教えることです。 これは医師の親密度を高め.子供の気を引くだけでなく.もっと重要なのは.実際に圧迫痛が存在する場合.手が特定の部位の圧迫に抵抗しているように見えることがはっきりと感じられ.もしその時に癇癪を起こしていたりたまたま腸の痙攣のエピソードがなければそこが圧力ポイントになるのです。 また.子供がとても不機嫌でいつも泣いている場合は.親に右手をコントロールして自由に動かさないようにしてもらい.左手は自由にして.通常の方法で医師に見てもらうこともできます。 左側を押しても手を掴まないのに.右の下腹部を押すと手を掴んでくる場合は.確実性の係数が高くなる。 年長児とは.主に4～5歳から思春期前（12歳頃）までの.話ができ.大体聞くことができ.ある程度自制心があり.医師と協力することができる子どもたちのことです。 これらの小児の虫垂炎の臨床症状は成人に近く.早期診断は比較的容易であるが.解剖学的構造上.化膿や穿孔への病変進行がやはり成人に比べて早いため.虫垂炎の診断後に外科的治療を選択する傾向が成人と比べて高い。 これらの小児における診察や腹部検査の条件は.一般に成人の場合と同じである。 しかし.病気のふりをする場合としない場合があること.特に症状の出る時期や体調の変化について.言葉が不明瞭で不正確な場合が多いことに.特に注意が必要です。 そのため.子ども本人に症状やその変化を繰り返し確認することに加え.やはり病歴聴取の際に.症状の現れ方だけでなく.時期についても親に聞くことが必要です。 身体検査では.圧迫感や痛みなどの質問に加え.子どもの表情や答えの一貫性に注意を払いながら.大人の検査よりも忍耐強く.優しくアプローチする必要があります。 患部を押しても痛くないと答えるのに.保護欲が出たり.異常に焦ったり.苦しそうな表情をする場合は.注射や入院.手術への恐怖から.子どもが体の病気を隠したいという可能性も考えてみましょう。 上記の腹部検査は触診の一部にしか対応しておらず.小児虫垂炎のすべての側面を完全に網羅しているわけではない。 ほとんどの小児虫垂炎では.腹部の外観や色に特異的な変化はなく.膨満感も特異的ではなく.腸音も虫垂炎の診断自体に特異的ではなく.打診は腸管腔内のガスの分布を見るのに有効ですが.小児の移動性濁音は検出が困難で偽陽性が多く.意義も薄いとされます。 したがって.小児虫垂炎で最も重要（だけではない）なのは.腹部触診であるべきです。