急性虫垂炎は.発症率が1000分の1程度で.年齢に関係なく発症する急性敗血症性炎症疾患なので.一般の方もよくご存じのようで.ご家族や患者さん自身が「軽い手術だから.確かに失敗することはないだろう」と安心しているのをよく耳にします。 しかし.実は急性虫垂炎の診断と治療は.人が思うほど単純で簡単なものでは決してないのです。
虫垂炎が小手術であるという主張には.3つの「理論的根拠」が考えられる。
盲腸はミミズのような形をしていて.盲腸の壁に付着しており.ほとんどの人は長さ数センチ.直径1センチ以下であろう。
急性虫垂炎の手術は.切開部分が数センチと小さいので.当然ながら小手術の最たる例です。 そして.いつしか切開した部分の大きさが.患者さんにとって手術の良し悪しを判断する指標になったのです。 若い外科医は.盲腸をわずか数分で切除した「李荘のナイフ」の伝説的な話を聞かされることが多いので.患者も外科医も盲腸手術が手術らしくない手術になり.技術内容が軽視されて時間の犠牲になってしまうのである。
急性虫垂炎は年齢に関係なく起こり.特に若い人に多い.腹痛は右下腹部だけで.他の部分は大丈夫.手術後に友人や親戚が訪れてかつての経験を交換し.一応患者を慰める.手術後はまた自然に小さくなる.など.国民のほとんどが聞いたり経験したことがあるほど普及している病気である。
でも実際.急性虫垂炎はそんなに簡単なものなのでしょうか？ 答えは「ノー」です。 著者が専門的な立場から分析することで.急性虫垂炎の実態が一般の方にも伝わればと思います。
虫垂の解剖学的複雑さ：虫垂は一般に3本の大腸バンドの合流点で開き.盲腸と連絡している。 一般的な位置のほか.肝下部のような高い位置.骨盤のような低い位置.さらには正中線を左へ横切ることもある。 虫垂の位置は.その根元を中心とした360度の範囲であれば.どこにあってもよい。
盲腸の先端の指し方は.少なくとも6種類あります。
(1) 前方回腸位．
(2)ペルビック
(3)後方盲腸。
(4)下側盲腸
(5)側盲腸
(6)回腸後部のこと。
最も切除しやすい位置は回腸前部で.医師はこれを「胃を切れば虫垂が勝手に出てくる」状態と呼ぶことがあります。 この場合.回盲部を解放し.切開部の外側に置いて慎重に探る必要があり.手術法は右半球切除術に関連した手法をある程度取り入れている。
患者さんの症状の不安定さ：急性虫垂炎の発症当初は.心窩部不快感.悪性腫瘍.嘔吐などの症状が主で.急性胃炎などの疾患と診断されることが多いです。 明らかに虫垂炎なのに.なぜ急性胃腸炎と診断されるのか.一般の方には理解しがたいことが多い。 この2つの臓器は.あまりにもかけ離れすぎているのです 実は.虫垂の神経は第10節と第11節で脊髄に通っていますが.第10脊髄神経は上腹部と臍のあたりにあるため.虫垂炎を発症すると.他の部位に不快感や痛みが生じることが多く.医学的には「関連痛」と呼ばれています。
急性虫垂炎の症状の変化は.病気の進行段階と密接な関係があり.常に腹痛として現れるわけではありません。 初期には心窩部不快感.悪心.嘔吐のみであることが多く.病型は急性単純性虫垂炎である。 4～8時間後に徐々に右下腹部に痛みが固定し.さらに炎症が悪化したり.糞石による虫垂腔閉塞があると.徐々に急性化膿性虫垂炎に進行し.虫垂が著しく腫れ.虫垂腔内.虫垂壁の層にも膿が貯留してしまう。 虫垂の周りの腹腔内に薄い膿の層が現れ.限局性腹膜炎を形成する。 痛みは徐々に悪化する傾向にあり.細菌の拡散により発熱を伴う炎症反応が起こり.右下腹部の圧迫感と反動痛が顕著になり.局所の筋緊張が出現します。 急性虫垂炎では虫垂が穿孔することがあるが.穿孔と発症時期との間に必然的な関連性がないこともある。 膿瘍は徐々に吸収されることがあります。 膿瘍の壁がしっかり形成されていない場合や.膿瘍が形成される前に少量の腸管内容物が腹部に流れ込んだ場合.より激しい腹痛を伴い.腸閉塞を起こすこともあります。
手術の不確実性：虫垂炎の手術は軽いものという考え方が根強く.合併症が起きたときに一般の人には理解されにくいことがあります。 しかし.実は急性虫垂炎の手術は.単なる虫垂切除術ではないのです。 確かに盲腸は大きな手術ではありませんが.仮に軽いとされても小開腹手術というべきでしょう。 どんな手術でも合併症の可能性は手術そのものに直接関係しています。 つまり.手術を選択するということは.その手術の合併症の可能性をも選択するということなのです。
盲腸のような小さな手術で.最も厄介な合併症は何ですか？
(1）腸管癒着と腸閉塞：虫垂切除術は腹腔内に入る必要があり.虫垂の炎症刺激により腸管に癒着が生じることがある一方.手術のために腹腔内に入る手術器具や術者の手によって局所的に滲出することがあるので.術後に腸管癒着や腸閉塞を起こす患者もいますが.合併症を起こす確率は10％未満であり.腸閉塞症状が出るのは.おそらく 合併症の可能性は10％以下ですが.腸閉塞の症状が再発することがあり.保存的治療法で改善することもありますが.患者さんのQOL（生活の質）にはそれなりに影響があります。
(2) 切株瘻：虫垂切除後.組織の浮腫やホルモン剤の長期使用などにより.虫垂の根元の治りが悪い場合です。この場合.大腸の内容物が虫垂に流れ込むことがあります。 この場合.大腸の内容物が腹腔内に流入して激しい腹膜炎を起こすことがあり.再手術を要することが多く.積極的な手術をしても虫垂根の再縫合は困難で腹膜灌流・排液しかできず.入院期間がかなり長くなり医療費がかなり高くなる可能性が直接的な原因となっています。
(3) 切開ヘルニア：腸管周囲膿瘍など.切開部が腸内容物や腹部滲出液で汚染され.切開部の治癒率がやや低下した状態で起こる頻度が高いです。 細菌汚染により切開部がかなり硬くなるため.切開ヘルニアを形成する確率は50％以上に跳ね上がるので.手術方法と様々な合併症をよく理解している人が望ましいです。
専門家による急性虫垂炎の対処法：急性虫垂炎は年齢に関係なく発症し.妊婦も発症する可能性があります。 妊娠初期の3ヶ月間は.一般的な急性虫垂炎と同様の臨床症状を呈します。 妊娠中期になると.子宮の肥大がより急速に進み.肥大した子宮に押されて虫垂や盲腸が右上腹部に向かい.それに伴って圧迫痛の位置が上方に移動し.妊娠8ヶ月には腸骨稜の指2本上まで移動します。肥大した子宮は腹壁を高くするので.炎症を起こした虫垂は腹膜を刺激せず.圧迫痛や筋痛.反跳痛は明らかではなく.臨床症状は病理的変化と一致していない。大網と小腸も子宮に押されているため 妊娠後期に穿孔が起こると.虫垂を大網に巻きつけることが困難となり.びまん性腹膜炎を起こすことがあります。
妊娠初期の虫垂炎は.胚発生の重要な時期にあるため.キングワグナーであるペニシリンによる保存的治療しかできませんが.妊娠中期の重症の虫垂炎と診断されたら手術を検討することが望ましいとされています。 妊娠性虫垂炎の手術は.炎症性腹膜滲出液が妊娠を妨げるのと同様に.妊娠を妨げることはなく.妊娠性虫垂炎が穿孔してびまん性腹膜炎を起こした場合.非妊娠性虫垂炎より重篤になるだけである。
そのため.虫垂炎も注意が必要で.軽く考えてはいけないのです。