I. クラミジアの特徴 クラミジアは.細菌とウイルスの中間の微生物で.リケッチア目クラミジア科に分類される。 クラミジアは細胞壁と細胞膜を持ち.細胞内に封入体を形成して二次的に繁殖する。 クラミジア目は2つの属に分けられる。 Genus Iはトラコーマ.封入体結膜炎.リンパ肉芽腫の原因となるChlamydia trachomatis.Genus IIはシッタク症の原因となるChlamydia psittaciです。 クラミジア結膜炎には.トラコーマ.封入体結膜炎.性病性リンパ肉芽腫性結膜炎などがあります。
トラコーマ
トラコーマ（Trachoma）は.クラミジア・トラコマティス（Chlamydia trachomatis）感染による慢性の感染性結膜角膜炎であり.失明を引き起こす主要疾患の一つである。 トラコーマは.クラミジアによる慢性の感染性結膜角膜炎で.失明の原因となる主要な疾患の一つです。世界で3～6億人がトラコーマに感染しており.感染率や重症度は地域の生活環境や個人の衛生習慣と密接に関係しています。中国では1950年代以前に広く流行し.当時の失明原因の第1位でしたが.1970年代以降は生活水準や衛生意識.医療環境の向上により発症率が大幅に減少しましたが.依然として結膜疾患の1つとしてよく見られる疾患となっています。
Chlamydia trachomatisは.1955年に中国のTang Feifan.Zhang Xiaolouらによって.鶏胚培養を用いて初めて分離された。 抗原性はA.B.Ba.C.D.E.F.J.H.I.Kの12種類の免疫型に分けられ.風土病トラコーマは主にA.B.C.Ba抗原型が原因.D〜K型は主に泌尿器感染症や封入体結膜炎を引き起こすとされています。 Zhang Li and Zhang Xiaolouら（1990）は中国北部におけるChlamydia trachomatis の免疫型を調査し.中国北部ではB型が優勢で.次いでC型であることを示したが.中国の他の地域での発生率に関する疫学的情報は欠如している。 トラコーマは.直接の接触や汚染物による間接的な感染で両側感染し.節足動物も感染の媒介となる。 感染しやすい危険因子としては.不衛生.栄養不良.暑い気候や埃っぽい気候などが挙げられます。 熱帯・亜熱帯地域や乾季に普及しやすい。
臨床症状】急性トラコーマ感染は主に未就学児から学童期前半に起こるが.20代前半から初期の瘢痕性合併症が明らかになり始める。 重篤な眼瞼および角膜の併発は.成人期にはいつでも起こりうることです。 急性トラコーマの発症率や重症度は男女で同等ですが.重症の瘢痕化は女性の方が男性より2〜3倍高く.この差は母親と急性感染児の密接な接触に関係していると推測されます。
通常.発症は遅く.ほとんどが両目ですが.重症度は様々です。 クラミジア・トラコマティスの感染後の潜伏期間は5〜14日です。 幼児の場合.トラコーマは陰湿で.自然に治癒し.後遺症は残りません。 成人の場合.トラコーマは亜急性または急性の経過をたどり.合併症は早期に発生します。 トラコーマは.初期に濾胞性慢性結膜炎を呈し.その後.結膜瘢痕形成へと進行します。
急性期の症状としては.羞明.断裂.異物感.多量の粘液や粘漿液の分泌があります。 まぶたは赤く腫れ.結膜は著しく充血し.乳頭は過形成.上下の眼窩は毛包で覆われ.びまん性角膜上皮炎や耳の前のリンパ節腫脹を併発することもあります。
慢性期には.かゆみ.異物感.乾燥感.灼熱感程度で.目立った不快感はありません。 結膜は充血が少なく.乳頭や毛包の過形成でにごり.肥大化している。 病変は結膜の上眼窩や上瞼縁で顕著で.角膜の血管混濁のように見えることもある。 病変の経過中に.結膜の病変部は徐々に結合組織に置き換わっていき.瘢痕を形成します。 その中で最も早いのは.アルト線と呼ばれる上瞼結膜の下溝で.次第に網目状になり.後に全てが白い滑らかな瘢痕となる。 角膜辺縁包の瘢痕化は.臨床的にはハーベットノッチとして知られています。 トラコーマの特徴的な症状として.角膜の血管の混濁と瞼の結膜の瘢痕があります。
感染や細菌感染を繰り返すと炎症がひどくなり.視力低下が起こることもあります。 後期には.瞼内反.インピンジメント.眼瞼下垂.瞼板癒着.角膜混濁.結膜乾燥.慢性涙嚢炎などの合併症が発生することがあります。 症状が顕著になり.視力に重大な影響を与え.失明することもあります。
疫学調査の標準化と治療の指針を得るため.トラコーマの症状に関する国際的な病期分類が行われています。 MacCallanステージング法が一般的に使用される
ステージI：初期のトラコーマ。 上瞼結膜に未熟な毛包が出現し.その上にわずかな上皮下角膜混濁.びまん性点状角膜炎.小さな角膜血管の混濁を認める。
ステージII：活動性のトラコーマ。
ステージIIa：毛包の過形成。 角膜の混濁.上皮下浸潤.表層角膜血管の著しい混濁が上にある。
IIb期：乳頭腫性過形成。 卵胞のぼかし。 毛包の壊死.上記の表層角膜血管の混濁.上皮下の浸潤が見られることがあります。 瘢痕は目立たない。
ステージIII：瘢痕形成。 当社のステージIIと同じです。
ステージIV：不活性型トラコーマ。 当社のステージIIIと同じです。
また.当社のステージング方式は.1979年にわが国の国情に合うように開発されたものです。 名付けて。
ステージI（進行性活動期）上瞼結膜乳頭と毛包の共存.上瞼結膜のぼやけ.角膜血管の不透明化など。
II期（退行期）には.上まぶたの結膜が瘢痕から現れ始め.ほとんどが瘢痕化するまでになります。 活動中の病巣はわずかしか残っていません。
III期（完全瘢痕化）では.上瞼結膜の活動性病変は完全に消失し.感染性のない瘢痕に置き換わります。
1987年.世界保健機関（WHO）は.トラコーマの重症度を評価する新しい簡易ステージング法を導入しました。 基準は以下の通りです。
濾胞性結膜炎：上まぶたの結膜に濾胞が5個以上あるもの。
びまん性結膜炎：びまん性浸潤.乳頭過形成.血管のにじみ50％以上。
霰粒腫結膜瘢痕：典型的な瞼結膜の瘢痕。
睫毛乱生症：まぶたの重度のインピンジメントまたは眼瞼内反症。
角膜混濁：角膜混濁の程度は様々である。
結膜濾胞やびまん性結膜炎は活動性トラコーマで治療が必要.瞼結膜瘢痕は過去のトラコーマの根拠.インピンジメントは失明の可能性があり眼瞼矯正手術が必要.角膜混濁は末期トラコーマであるとされています。
ほとんどのトラコーマは.乳頭.毛包.上皮角膜炎.血管の混濁.角膜辺縁部の毛包.ハーバートノッチなどの特異な徴候に基づいて診断することができます。 WHOでは.トラコーマの診断には.以下の基準のうち少なくとも2つを満たすことが必要です。
上まぶたの結膜に5個以上の毛包がある。
典型的な瞼結膜の瘢痕。
角膜縁濾胞またはハーベットの窪み。
角膜血管の広範な混濁。
臨床症状に加えて.臨床検査で診断を確定することができます。 トラコーマの細胞診は.一般的にリンパ球.形質細胞.多核白血球の検出が特徴であるが.細胞診は偽陽性が高い。
結膜擦過後のギムザ染色で.核周囲または赤色の細胞質内に封入体を認めることがある。 Modified Diff-Quik染色により.封入体を検出するまでの時間を数分に短縮しました。 細胞破砕性クラミジア抗原を検出する蛍光標識モノクローナル抗体キット.酵素結合免疫測定法.ポリメラーゼ連鎖反応法は.高感度で特異性が高いが.熟練したオペレーターが必要であり.価格も高い。 クラミジア・トラコマティスの培養には.放射線照射や細胞安定剤（アクチノマイシンなど）による前処理が必要で.通常48〜72時間の培養後.単層細胞のヨード染色や特殊な抗クラミジアモノクローナル抗体による検出を行い.重要なラボ検査であるが.技術的に難しく.広く普及してはいない。
鑑別診断】他の毛包性結膜炎との鑑別が必要である。
慢性毛包性結膜炎：原因は不明です。 小児および青年によくみられ.両側性である。 下弓部や下瞼結膜に均一な大きさで整然とした毛包が見られ.融合する傾向はありません。 結膜は充血・脱落するが肥厚はなく.角膜混濁の痕跡もなく数年かけて自然に治る。 おりものや結膜充血などの炎症症状がない場合は.結膜毛包症と呼ばれます。 通常は治療の必要はなく.自覚症状がある場合のみ慢性結膜炎として扱われます。
春季結膜炎：本症は.瞼結膜の乳頭が大きく扁平に過形成され.上丘に病変はなく.角膜血管の混濁はない。 結膜分泌液の塗抹に多数の好酸球が認められる。
封入体結膜炎：トラコーマとの主な違いは.濾胞下円蓋と下瞼結膜が顕著で.角膜血管の混濁がないことです。 実験室では.異なるクラミジア抗原に対するモノクローナル抗体を用いた免疫蛍光検査により.その抗原性血清型を同定することで鑑別することができます。
巨大乳頭性結膜炎：結膜乳頭はトラコーマの濾胞と混同されることがあるが.角膜コンタクトレンズ装用歴は明らかである。
治療】眼科の全身薬.外用薬.合併症の治療などを含む。
0.1％リファンピシン点眼液.0.1％フタルブタミド点眼液.0.5％ネオマイシン点眼液などの外用薬を1日4回使用し.エリスロマイシン.テトラサイクリン眼軟膏を夜間に最低10～12週間使用します。 治療期間終了後.上まぶたの結膜に毛包が残っていることがありますが.これは治療失敗の根拠にはなりません。
急性または重症のトラコーマは.通常3〜4週間のコースで.全身性抗生物質で治療する必要があります。 ドキシサイクリン100mgを2回/日経口投与.またはエリスロマイシン1g/日を4回に分割経口投与することができる。 インピンジと内反の外科的矯正は.失明につながる進行したトラコーマの瘢痕形成を防ぐための重要な対策となります。
予防・予後】 トラコーマは長く続く慢性疾患であり.600万〜900万人が失明していると言われています。 適切な治療と衛生状態の改善により.トラコーマは症状が消失または軽減され.重篤な合併症を回避することができます。 流行地では再感染が多く.繰り返し治療が必要です。 予防策と再治療を組み合わせることが望ましい。 接触感染の回避.環境の改善.サービス業における衛生管理の強化のために.良好な衛生習慣を構築する必要があります。
封入体結膜炎
結膜炎は.性的接触や産道を通じて感染するクラミジア・トラコマティスD～K型による急性または亜急性の濾胞性結膜炎であります。 結膜炎は.性的に活発な若年者に発症し.ほとんどが両側性である。 クラミジアは男性の尿道や女性の子宮頸部に感染し.性行為や手と目の接触で結膜に感染し.プールでは間接的に感染することがあります。 また.新生児は産道を通って出産することによっても感染する可能性があります。 その症状の違いから.臨床的には新生児用と成人用の封入式結膜炎に分けられます。
クリニカルプレゼンテーション
(i) 成人性封入体結膜炎
病原体に触れてから1〜2週間後に片目または両目に発症する。 軽度から中等度の目の充血.眼刺激.粘液膿性分泌物を呈し.患者によっては無症状の場合もあります。 瞼は腫れ.瞼結膜とドームに著しい結膜充血と結膜濾胞形成があり.乳頭反応は程度の差こそあれ.ほとんどが下方に位置しています。 耳の前のリンパ節が肥大し.急性炎症は3-4ヶ月で徐々に減少しますが.結膜の肥大と毛包は3-6ヶ月持続した後.元にもどります。 時には.角膜上皮や上皮下の周辺浸潤や.小さな表層血管の混濁（1-2mm未満）が見られますが.前眼部の炎症反応は見られません。 Chlamydia trachomatisは，鼻涙管から涙道を通って鼻粘膜に容易に感染を広げるが，角膜を越えてぶどう膜に到達することは困難であることが示唆された。 臨床的には.成人の封入体結膜炎では.結膜の瘢痕はあっても角膜の瘢痕はなく.まれに虹彩毛様体炎を起こすことがある。 性器や咽頭など他の部位のクラミジア感染症の徴候が同時に見られることもあります。
(ii) 新生児封入体結膜炎
潜伏期間は生後5〜14日で.早期の膜破裂の場合は生後1日目に兆候が現れることもあります。 感染はほとんどが両側性で.新生児は水様またはわずかに粘液様の分泌物で始まり.進行すると著しく増加し.膿性となる。 結膜炎の2〜3ヶ月後に乳白色の光沢のある毛包が現れ.ウイルス性結膜炎の毛包より大きくなります。 重症例では.偽膜形成や結膜の瘢痕化が起こります。 新生児クラミジア結膜炎の多くは軽度の自己限定性ですが.角膜の瘢痕化や新生血管の発生がみられることがあります。 クラミジアは.クラミジア性中耳炎.呼吸器感染症.肺炎など.新生児の他の部位にも生命を脅かす感染症を引き起こす可能性があります。 クラミジア・トラコマティスは単純ヘルペスウイルスと重複感染することがあるため.全身感染に加えて眼球の重複感染の可能性についても検査時に注意が必要である。
診断] 臨床症状から診断は難しくない。 臨床検査はトラコーマと同じです。 新生児封入体結膜炎では.上皮細胞の細胞質内に好塩基性封入体が容易に検出される。 血清学的検査は眼感染症の診断にはほとんど意味がないが.IgM抗体値は乳幼児のクラミジア肺炎の診断に非常に役立つ。 新生児嵌頓結膜炎は.クラミジア・トラコマティスやゴノコッカスによる感染症との鑑別が必要である。
治療】クラミジアは呼吸器や消化器にも広がるので.内服薬が必要です。 エリスロマイシン（40mg/kg?d）は.幼児および小児に4回に分けて少なくとも14日間経口投与することができます。 再発した場合は.再度全量を投与する必要があります。 成人はドキシサイクリン（100mg×2回/日）またはエリスロマイシン（1g/日）を3週間経口投与する。 15％スルファドキシン酢酸ナトリウムや0.1％リファンピシンなどの抗生物質の点眼薬や軟膏が局所的に使用されます。
予後と予防】 未治療の封入体結膜炎は3カ月から9カ月.平均5カ月続きます。 標準的なプロトコルで治療した場合.罹患期間は短く.再発率も低い。
衛生.特にセクシュアリティに関する青少年の教育を改善すべきである。 新生児の感染予防を成功させるためには.生殖器クラミジア感染の検出と治療を含む質の高い妊婦健診が不可欠です。 予防薬としては.1%硝酸銀.0.5%エリスロマイシン.2.5%ポビドンヨードなどが効果的である。 このうち.2.5%ポビドンヨードが最も効果的で.眼球のシミに最も毒性が少ない。