妊娠中の甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症）.甲状腺機能亢進症（甲状腺機能亢進症）.産後甲状腺炎.妊娠中の複合甲状腺結節.甲状腺癌などの複合型甲状腺障害。
2012年.中国医師会内分泌分会と中国医師会周産期医学分会は.海外の関連ガイドラインを参考に.中国の臨床データを一部組み合わせて.「妊娠中および産後の甲状腺疾患の診断と治療に関するガイドライン」を共同で策定しました。 しかし.検査室の品質管理基準の違いなどにより.これらの疾患の標準的な診断・治療方法の確立と.わが国の集団の診断・治療特性の探求は.現在も中国の産科領域における重要な課題であり.すべての産科医の高い関心と積極的な対応に値するものです。
I. 妊娠中の甲状腺機能低下症の臨床的管理
甲状腺機能異常の早期発見.早期是正への介入.妊娠への影響の軽減のため.妊娠計画中または妊娠が確定した後のできるだけ早い時期に.甲状腺機能のスクリーニングを行うことが.それが可能なユニットや個人には推奨されます。 妊娠中の甲状腺機能低下症は.ヨウ素欠乏症.自己免疫性甲状腺炎.放射線または外科的な甲状腺機能低下と関連しています。
甲状腺機能低下症は.一般に甲状腺刺激ホルモン（TSH）が正常値より高く.遊離サイロキシン（FT4）が低下している状態と定義され.潜在性甲状腺機能低下症は.TSH値が正常値より高く.FT4値が正常な状態と定義されています。 臨床的には.妊娠中の臨床性甲状腺機能低下症はまれで.一般に妊娠の0.3％から0.5％を占め.妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症は一般に妊娠の2％から3％を占め.より一般的です。
甲状腺機能低下症の臨床症状
通常.疲労感.冷え性.乾燥肌などが含まれ.特に妊娠中は自覚症状がないことが多く.妊娠による非特異的な症状と混同されることがあります。 血清甲状腺機能検査は診断を確定するために用いられ.原因の究明とフォローアップ（生後を含む）を計画するために.甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPO-AB）やサイログロブリン抗体（TG-AB）などの関連抗体検査もしばしば併用されるべきである。
臨床的または潜在的な甲状腺機能低下症との合併妊娠は.流産.貧血.妊娠高血圧症候群.胎盤剥離.産後出血の可能性を高め.早産.低出生体重児.新生児呼吸困難症候群の可能性を高める可能性があります。
現在では.甲状腺ホルモンは胎児の脳の発達に不可欠であると考えられており.甲状腺機能低下症を合併した未治療の妊婦から生まれた子どもは.同年齢の子どもに比べ知能指数（IQ）が低いことが研究で示されている。
レボチロキシンは甲状腺機能低下症の治療に用いられる主な薬剤で.診断後すぐに投与を開始し.できるだけ早く治療基準値（TSH値が妊娠前・妊娠初期は0.1～2.5mU/L.妊娠中期は0.2～3.0mU/L.妊娠後期は0.3～3.0mU/L）に達するように努め.用量調節中は2～4週間ごとに.安定後は4～6週間ごとに血清甲状腺機能指標の検査をしていく必要があります。 安定後は.4～6週間ごとに血清甲状腺機能を測定します。
妊娠前からすでにサイロキシンを服用している患者さんについては.特に甲状腺組織が完全にない場合（放射線治療や外科的切除を受けた患者さんなど）.妊娠4～6週目に通常30～50％増量します。 出産後は通常.サイロキシンの投与量を妊娠前のレベルまで減らします。 甲状腺機能は正常でも甲状腺関連抗体が陽性の方は.甲状腺機能異常の可能性を早期に発見するために.妊娠中は4～6週間ごとに血清甲状腺機能指標の検査をすることが推奨されます。
妊娠中の甲状腺機能亢進症
妊娠中の複合型甲状腺機能亢進症は.TSH値が正常下限値以下.FT4値が正常上限値以上と定義されています。 バセドウ病は.自己免疫抗体である甲状腺刺激ホルモン受容体抗体（TR-Ab）を模倣した自己免疫疾患である。 TR-AbはTSHの機能を模倣して甲状腺ホルモン産生を刺激し.甲状腺機能亢進症を引き起こす。
甲状腺機能亢進症の臨床症状には.発熱.発汗.過食.パニック発作.不安などの恐怖があり.妊娠による非特異的症状との鑑別が難しい。確定診断には.特異的甲状腺腫と甲状腺眼症が臨床的に重要な意味を持つ。 鑑別診断では.妊娠初期に発症することが多く.hCG刺激に関連し.ほとんどが一過性で.妊娠中期以降はほとんどが自然に治り.重度の妊娠嘔吐を伴うことがあり.TR-AB検査が陰性で.一般に抗甲状腺剤を必要としない妊娠一過性甲状腺機能亢進症と区別する必要がある。
妊娠初期のhCG分泌は甲状腺機能亢進症を悪化させる傾向があり.妊娠後期には徐々に減少する。 しかし.陣痛.帝王切開.感染症は甲状腺機能亢進症の引き金になることがあるので.考慮する必要がある。
甲状腺機能亢進症に妊娠が重なると.流産.早産.妊娠高血圧症候群.胎児発育不全（FGR）.低出生体重児のリスクが高まる可能性があります。 TR-Abは胎盤を通じて胎児の甲状腺ホルモン産生を刺激し.抗甲状腺剤は胎盤を通じて胎児の甲状腺ホルモン産生を抑制するため.胎児の甲状腺機能異常には注意が必要である。
胎児に甲状腺機能亢進症が発症すると.FGR.胎児心不全.子宮内死亡.骨の急速な成熟.新生児の精神障害を伴う頭蓋縫合の早期閉鎖.新生児甲状腺機能亢進症など深刻な事態を引き起こす可能性があります。 同様に.胎児の甲状腺機能低下症は.胎児の骨格発達の遅れや神経障害を引き起こす可能性があります。
甲状腺機能亢進症の治療には.プロピルチオウラシルやタバゾールが主に使用され.甲状腺機能亢進症の臨床症状のコントロールには.β遮断薬が使用されます。 抗甲状腺剤は胎盤を通過して胎児に移行することがあるので.FT4値を正常値または正常値上限をわずかに上回る程度に保つために.原則として最小有効量を使用する必要があります。
タパゾールの胎児への催奇形性作用とプロピルチオウラシルの妊婦への肝障害作用の可能性を考慮し.現在.一般的に妊娠初期にはプロピルチオウラシルを.妊娠中期および後期にはタパゾールを推奨しています。 血清甲状腺機能検査は.調整期には2週間ごと.安定期には2〜4週間ごとに.肝機能検査はプロピルチオウラシルについては3〜4週間ごとに実施すること。
抗甲状腺剤に対する重篤な副作用がある場合.あるいは過剰量の抗甲状腺剤（タバゾール30mg/日以上.プロピルチオウラシル450mg/日以上）を必要とする場合.妊娠中期に甲状腺部分切除を考慮することがあります。
現在では.抗甲状腺剤は授乳中でも使用でき.高用量（タバゾール30mg/日.プロピルチオウラシル300mg/日）でも授乳中の乳児の甲状腺機能には一般に影響がないと考えられています。 妊娠中の複合甲状腺機能亢進症の治療には131Iを使ってはいけません。
産後甲状腺炎
産後甲状腺炎とは.妊娠前は正常に機能していた甲状腺が.出産後1年以内に発症する甲状腺の病気を指します。 臨床の場では珍しくはなく.産婦の7％程度が有病率である。 産後甲状腺炎は.自己抗体を介した免疫反応により甲状腺ホルモンの放出や甲状腺組織の破壊が起こる自己免疫疾患で.甲状腺ホルモン放出や甲状腺組織の破壊の程度により.典型例は甲状腺機能亢進症.低下症.回復を.異例例は甲状腺機能亢進症や低下症を呈します。
甲状腺関連抗体（TPO-AbやTG-Abなど）が陽性であることが多いが.バセドウ病と異なりTR-Abは陰性である。 TPO-Ab陽性.1型糖尿病.妊娠中の潜在性甲状腺機能低下.寛解期のバセドウ病.慢性ウイルス肝炎.自己免疫疾患は産後甲状腺炎のリスク因子とされている。 産後甲状腺炎は.妊娠初期のTPO-Ab陽性妊婦の40％〜60％.1型糖尿病患者の18％〜25％.妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症の患者の25％に起こります。 したがって.この患者群では.出産後6〜12週と6カ月に甲状腺機能をチェックする必要がある。
産後甲状腺炎患者の多くは.甲状腺機能亢進症に続いて甲状腺機能低下症を発症する。 甲状腺機能亢進期は産後1〜6ヶ月.最も多いのは産後3ヶ月で.通常1〜2ヶ月しか続きません。 バセドウ病が症状が軽く.TR-AB陰性.ヨード取り込み低下であるのに対し.バセドウ病患者の95％がTR-AB陽性.ヨード取り込み上昇なので.もちろん妊娠中.授乳中のヨード検査は禁忌にすべきなのですが.バセドウ病の場合はヨードが取り込めないので.妊娠中.授乳中の検査は禁忌です。 甲状腺機能低下期は.ほとんどが甲状腺機能亢進症の後に起こり.産後3〜8ヶ月.最も多いのは産後6ヶ月で.通常4〜6ヶ月続く。 産後うつ病の患者は.産後甲状腺炎を併発している可能性を排除する必要があります。
産後の甲状腺機能亢進症の治療は.一般にβ遮断薬で症状を抑えます。 重症でない限り.抗甲状腺薬の投与は通常必要なく.自然に治る傾向があります。 産後の甲状腺機能低下症の治療は.TSH値や患者の妊孕性の必要性に応じて決める必要があります。 TSH値が10mU/L以上のものや.出産継続の必要性があるもの.症状があるものについては.一般にレボチロキシンで治療します。 TSH値が4〜10mU/Lで.出産継続の必要性がなく.症状がないものについては.4〜8週間ごとに甲状腺機能の再確認をして.経過をみていけば.多くは自然に治まります。
産後甲状腺炎寛解後の長期フォローアップでは.産後甲状腺炎患者の20〜64％に甲状腺機能低下症の残存が認められるため.少なくとも年に1回は血清甲状腺機能指標をチェックすることが推奨される。 長期間のサイロキシン補給の場合.心房細動や骨粗鬆症のリスクを高める可能性があるため.過剰摂取にならないよう注意する必要があります。
IV.妊娠中の甲状腺結節と甲状腺癌の合併症
理論的には.妊娠による高濃度のhCGと高エストロゲン状態が甲状腺結節の過形成を刺激する可能性があるが.妊娠が甲状腺癌に有害な影響を与えるという証拠はない。
直径1cm以上の0.5～1.0cm3の固形甲状腺結節で.超音波検査で悪性疑い濃厚のものには吸引細胞診を.細胞診で悪性疑い濃厚のものには妊娠中期に手術が推奨されています。 妊娠後期に見つかったものについては.腫瘍の悪性度が低く.進行が遅い場合は.妊娠終了後まで手術を延期することがあります。
サイロキシン錠は.悪性腫瘍の手術後.TSH値を正常下限.FT4値を正常上限に抑制するために投与することが推奨されています。 妊娠中および授乳中は放射性ヨウ素治療を適用してはならない。 放射性ヨウ素治療は.少なくとも4週間授乳を中止した後に検討することができる。 放射性ヨウ素治療後は少なくとも1年間は経過観察し.腫瘍のコントロールが安定し.甲状腺機能が安定してから次の妊娠を検討すればよいでしょう。 現在.放射性ヨウ素治療が次の妊娠に大きな影響を与えることはないと考えられています。
米国甲状腺学会（ATA）が推奨するTSH値は厳しすぎるという懸念があります。 中国の研究では.妊娠初期に甲状腺機能指標があった妊婦4,800人のうち.アメリカの複合型潜在性甲状腺機能低下症の基準（TSH値0.1〜2.5mU/L）を用いた場合.27.8%が潜在性甲状腺機能低下症と診断され.妊娠中期〜後期までの自然経過観察でTSH値>3mU/Lとなるのは20〜30%であり.一方研究者の所属するユニットのものを用いた場合は 研究者独自の検査診断基準（TSH値0.1〜4.9mU/L）で潜在性甲状腺機能低下症と診断された妊婦はわずか4％であった。 別の国内研究では.TSH値>4.8mU/Lを基準として.妊娠後期の甲状腺機能低下症の有病率は6.8％であることが示された。
したがって.自分たちで検査室の診断基準を考える必要があるのですが.もちろんこの作業には.地理的な協力.検査室の標準化.国際認定.倫理.対象エンドポイントの比較など.多くの問題があります。 今後.中医協産科婦人科部会または周産期医学分科会がこの分野の国家的な研究努力を組織し.エビデンスベースの医学の要求に従って.大規模な多施設での疫学調査を全国各地で開始し.最終的に中国に適した臨床検査診断基準を得ることが推奨される。 これは臨床的に重要な課題であり.出生者の質を向上させるという社会的にポジティブな意味を持っています。
(I) 妊娠前に発見されず.妊娠中に発見された重症甲状腺機能低下症患者に対する妊娠中止の時期について
現時点では.この症状は強制的な妊娠中絶の適応にはなりませんが.胎児の精神発達障害など.妊娠を継続することで起こりうるリスクについて.患者さんと十分なコミュニケーションをとった上で判断することが必要です。
(ii) TSH値は正常だが遊離トリヨードサイロニン（FT3）またはFT4値が低い妊婦に対するサイロキシンの補給
補充が妊娠転帰や胎児の長期予後を改善するという強い証拠がないため.投薬するかどうかは議論の余地があるが.De Grootらは適切なサイロキシン補充と甲状腺機能の積極的な監視は可能であることを示唆している。
(iii) 妊娠中の複合型甲状腺機能亢進症における薬物療法の選択
米国での先行研究では.妊娠初期にタパゾールを適用すると胎児に奇形が生じる可能性があることが判明したため.米国ではプロピルチオウラシルが主に使用されていますが.欧州での研究では両者に催奇形性の有意差は認められず.プロピルチオウラシルは母体の肝機能への影響が大きいため.タパゾールが主に使用されるようになっています。 台湾の大規模な抗甲状腺剤研究のサンプルでは.妊娠中の甲状腺機能亢進症患者2,830人のうち25％が抗甲状腺剤で治療され.両剤の催奇形性に有意差はなかったと報告されています。 ガイドラインでは.妊娠初期にはプロピルチオウラシルを使用し.妊娠中期以降はタパゾールに切り替えることが推奨されており.タパゾールの10mgはプロピルチオウラシルの100-150mgと同等の用量交換の参考値となっています。