【要約】 目的 胆道結石破砕術後の残存結石と関連する因子について考察すること。 方法 2004年から2008年に治療目的で入院した患者のデータをレトロスペクティブに分析した。 結論 残留結石の治療は早期発見と適切な治療が重要である。 術前検査.術中検査などにより残存結石を予防し.手術の成功率を高めることができる。 キーワード】 残留結石；関連因子 武漢第三病院一般外科 王光信 胆道結石は胆道の代表的な疾患であるが.その治療は非常に困難である。 ほとんどの患者は数回の手術を受けても完治していない。 手術は高いレベルに達しているが.術後の胆道結石の残存率はまだ高い。 ここでは.第二病院外科に入院した85例の患者を分析し.胆道結石が残存する主な原因を分析し.それに対応する予防法と治療法を提案する。 1 臨床データ 1.1 一般データ 2002年1月から2007年12月まで.河南省許昌県人民病院には98例の残留胆管結石が入院した。 そのうち47例は男性.51例は女性で.年齢は21歳から85歳.平均年齢は53歳であった。49例（50％）は罹病期間が10年未満.25例（26％）は罹病期間が10年から20年.23例（24％）は罹病期間が20年以上であった。 心窩部膨満感は20例.再発性胆道疝痛は37例.膵炎を伴う胆道疝痛は17例.その他は無症状であった。 1.2 残留結石の診断 残留結石は.①胆道手術で発見されながら摘出できなかった結石.②術後に胆道ドレーン撮影や胆道鏡検査で発見された結石.③胆道手術後3ヶ月以内に疼痛.発熱.黄疸を繰り返し.胆道鏡検査で確認された結石.④単純胆嚢造影を含む。 残存結石の診断は.①胆嚢摘出および総胆管切開による結石摘出術後に胆石症が再発した患者.②T字管撮影または超音波・CTで結石が検出された患者.③再手術で胆管内結石が証明された患者を対象とした[1]。 胆道切開術後の肝内胆管結石患者に対しては.術後9～31日目に経T字管胆管造影をルーチンに行い.残存結石がなければT字管抜去の原則と方法に従ってT字管を抜去し.3ヶ月以内に超音波検査を繰り返す。 1.3 胆道残留結石は以下の場合に発生する 胆嚢結石が胆嚢摘出術中に胆道内に落下し.発見が間に合わず.結石が腸に入らない。 患者の病状が複雑で.大がかりな検査やその他の複雑な外科手術に適さず.胆管切開術のみで結石を除去し.T字管ドレナージ術を行う.術前の病状が病気に対する十分な理解を持っていない.など。 胆道結石の形成には胆道感染が重要な役割を果たしている。 胆道結石破砕術後の再発結石においても感染の役割は強調されるべきである。 したがって.結石を除去したからといって胆道結石が治癒したことにはならない。 胆道閉塞も結石形成に重要な役割を果たしている。 2 残留結石の原因 胆道手術後に結石が残存する原因は多く.主に①緊急入院で術前検査を総合的に行わず.術前病歴の把握が不完全である.②術前検査が不完全で.術中胆管造影.胆道鏡検査を行い.やみくもに結石を摘出する。 患者の状態が良くない.栄養状態が悪い：④手術中に対応する検査手段がないため.手術中に問題を発見し.すぐに解決することができない。 術者の経験不足も重要な原因であり.外科的検査を省略し.明らかな病変を発見しただけで満足し.他の併存病変をさらに検索することを怠ったり.総胆管検査の適応を厳密に把握しなかったり.不適切な手術を行ったりして.結石を左右の肝管に押し込んだりする。手術方法の不適切な選択も.残存結石が総胆管下端に残りやすく.感染症を再発させる。 3 予防策 長期的な治療効果を高めるためには.結石貯留の要因を予防することが重要である。 胆道鏡検査は現在.胆道手術後の残存結石に対する有効かつ安全で主要な治療法であり.残存結石の予防法の一つでもある。 術前の胆管造影検査や超音波検査を十分に行い.結石の分布や個数.胆道内の病的変化を明らかにし.手術の盲点を減らす。 胆道切開術の適応を厳格に管理し.術中に結石を注意深く探索し.結石の完全性に注意する。 ④術中に必要な補助検査を実施し.残存結石や胆道狭窄を早期に発見できるようにする。 術中胆管鏡検査は.術前検査の不十分さを補い.結石を直接発見・除去することができる。 5 胆管狭窄の外科的緩和 術中胆管造影を行うが.造影剤の濃度は25％以下とし.注入は速すぎずゆっくり行い.胆管内に空気が入らないように注意する。 (6) 胆道感染症の治療に注意する。 (7) 術後胆汁うっ滞の治療を強化する。 (8) T-チューブドレナージ患者では.チューブ抜去前にT-チューブ撮影を定期的に行う。 栄養強化.特に蛋白質と繊維質の摂取を増やし.コレステロールの摂取を減らす [2]． 術後の胆道鏡検査は.残存結石の治療に有効な手段である。 経胆道鏡下結石摘出メッシュ単独.あるいは結石溶解術やレーザー結石破砕術などの総合的な手段を追加することで.有効性が著しく向上し.残存結石の発生率も低下する。 緊急患者の状態を注意深く観察し.病状の悪化を抑制するための強力な対策を講じ.可能な限り緊急手術を選択手術に切り替えることで.残存結石の発生を減らすこともできる[3]。 術後に抗炎症薬や胆汁分泌促進薬を投与することで.胆汁の流れをよくするだけでなく.胆道けいれんを緩和し.感染を抑制することができる。 4 考察 すべての胆道残留結石を再開通する必要はないが.保存的治療が無効な場合は黄疸のあるものだけを手術すべきである。 Tチューブドレナージを行っている症例では.術後に胆汁の流れや性状を観察する必要があり.小結石の出現や断続的な排膿不良は残存結石の可能性を示唆する。 Tチューブを抜去する前に.再度Tチューブ撮影を行い.残存結石が見つかれば.Tチューブ洞道から抜去することができる。 手術を行う患者に対しては.手術前の準備として.超音波検査.CT.PTC.ERCPなどを行い.肝内状況.胆管の解剖学的変化.胆管狭窄.閉塞部位.結石の大きさや個数などを可能な限り把握しておく必要がある。 患者の栄養状態を改善し.心機能.肝機能.腎機能に注意し.患者の耐性を高めるために感染症をコントロールする。 適切な手術時期を選び.適切な手術方法を採用する。 手術中は結石を除去し.術後は胆道および胆道・腸管のドレナージがスムーズに行われるようにする [4] 。 残存結石による閉塞は急性重症胆管炎を引き起こすため.胆管に結石が残存している患者に対しては.手術中に超音波検査.胆道鏡検査などを行うか.可能な限り肝部分切除術を行い.結石をすべて除去し.残存結石や再発を予防するよう努めるべきである。 まとめると.胆道残留結石の治療はやっかいな問題である。 胆道遺残結石の治癒率は.複数の包括的治療法を用いて初めて改善することができる[5]。 参考文献 [1] 梁浩輝.王晨宇.張敏傑.他：57例の胆道遺残結石の診断と治療。 2］ Ma YG, Wu LF, Dai WJ, et al. 胆道結石の術後再発と貯留の原因と予防。 3］李立春.朱紅.李暁.他。 胆道残留結石に対する包括的治療. 肝胆膵外科雑誌，1997，5（3）：155-156． 胆道遺残結石に対する再手術91例の臨床分析． 中国医学雑誌，2000，（24）3：165． 胆道遺残結石53例の臨床分析．Journal of Gannan Medical College, 1994, 2(6):129-131. 中国論文ダウンロードセンター http://www.studa.net
より再掲載。