高齢者における肺血栓塞栓症（PTE）の発症率は年々増加しています。 65歳以上の高齢PTE患者の院内死亡率は.若年患者の3〜10倍であるという報告もあり.高齢者にとって深刻な健康リスクとなっています。
病態の解明
まず.高齢者では血管壁の弾力性が低下し.内膜プラークの形成と脱落が起こり.血流が悪くなる。
第二に.高齢者は糖尿病.動脈硬化性心疾患（冠動脈疾患）.悪性腫瘍.高脂血症など様々な基礎疾患を併せ持つことが多く.いずれも血液粘度の上昇を招きやすいということです。
第三に.高齢者の活動量の減少や.ベッドに座っている時間や横になっている時間が著しく長いことが.静脈血栓症の形成に寄与している可能性があります。
高リスク要因
PTE患者の大半は高危険因子を有しており.原因が特定できない患者はわずか6％である。 高齢者では.PTEの高危険因子がいくつか存在する。
血栓性静脈炎と深部静脈血栓症（DVT）がPTEの主な原因であり.塞栓の60-85％は下肢静脈と骨盤静脈に由来する。
心肺疾患は.心房細動.リウマチ性心疾患を合併した心不全.冠動脈疾患などが多い。 肺性心疾患（肺性心疾患）もPTEを起こしやすく.右心房（心室）付属器から外れた血栓によってPTEが引き起こされることがある。
肺.膵臓.消化管.生殖器系の腫瘍は.転移性腫瘍血栓症.または肺動脈を塞ぐ血栓症を引き起こす凝固亢進を引き起こす腫瘍と合併しやすく.肺がんが最も一般的です。
その他.長期の安静.肥満.骨折.関節置換術の術後.外科手術（特に腹部手術）の術後などがあります。
臨床的特徴
高齢者のPTEは.症状が多岐にわたり.特異性に乏しいことが特徴である。 無反応で.非典型的な表現が多いため.誤診や過小評価されることが多い。 高齢のPTE患者によくみられる症状には.活動後の呼吸困難.胸痛（多くは胸膜炎.まれに狭心症）.喀血.咳.痰.失神があります。 呼吸困難は高齢のPTE患者で最もよく見られる症状であり.失神は高齢のPTE患者では若年者よりもはるかに多く見られる。
また.高齢のPTE患者の多くは.持続する微熱.精神状態の変化.呼吸器症状や呼吸器感染症に類似した症状などの非特異的な症状を示します。 一般的な臨床症状として.発熱.呼吸困難.心拍数増加（100回/分以上）.突然の心房細動.肺のラ音.湿音.胸膜摩擦音などがある。胸骨左端の第2肋骨の間でP2上昇雑音と収縮期雑音が聴取できる。 頸静脈充満・脈動による腫脹.圧痛.硬結.色素沈着.表在性静脈瘤.下肢の深部静脈血栓症など。
アンシラリー調査
ラボラトリーテスト
検査項目は.動脈血ガス分析.血漿Dダイマー.心筋トロポニン.脳性ナトリウム利尿ペプチドなどです。 心筋トロポニン値は.急性PTE患者の約11％～50％で有意に上昇し.急性PTE患者のリスク層別化および予後評価のための独立した指標として使用することができる。 脳性ナトリウム利尿ペプチドの値は.急性 PTE 患者の右室機能を判断する上で有用である。
イメージング
胸部X線検査は感度.特異度ともに低いが.高齢者の心肺状態の評価や鑑別診断（肺炎など）に有用である。
特に冠動脈疾患や肺動脈疾患を持つ高齢者では.心電図は「諸刃の剣」である。 PTE診断における心電図の価値を高めるためには.心電図の動的変化を注意深く観察し.臨床像と密接に組み合わせて誤診や診断の見落としを防ぐことが重要である。
心エコー検査は.PTE患者の肺動脈と心臓を.直接的な徴候と間接的な徴候によって観察する。 また.心筋梗塞や感染性心内膜炎との鑑別も可能です。
下肢DVTはPTE患者の50％から80％に認められ.その有病率は高齢者では非高齢者より有意に高く.PTEと密接に関係しています。 したがって.PTEが疑われる高齢者に下肢DVTの超音波検査を実施することは興味深いことです。
肺灌流・換気検査 肺灌流・換気検査は.高齢者のPTEの診断には限界がある。 肺灌流/換気検査は.患者がヨウ素に対してアレルギーがある場合.または腎機能が低下している場合にのみ考慮されるべきです。
高齢者のPTE診断には.スパイラルCT肺動脈造影（CTPA）が重要である。 造影剤のヨウ素による腎臓へのダメージが考えられるため.腎機能の低下した高齢者.特にクレアチニンクリアランス＜30 ml/minの患者にはCTPAは推奨されず.肺灌流/換気スキャンで代用できる。
肺動脈の磁気共鳴画像（MRI）は.血管造影と同様に.肺動脈4階枝内の血栓を確認することができます。 しかし.撮影時間が長いこと.高齢のPTE患者の協力が得られないこと.高価であること.CTPAと比較して診断意義に大きな差がないことから.現在ではあまり使用されていない。
肺動脈造影は.PTEの診断のためのゴールドスタンダードであり.高い感度と特異性を有しています。 臨床的にPTEが強く疑われ.静脈超音波検査やCTPAが陰性の場合.あるいはインターベンションによるデブリードマンや外科的摘出が必要な場合にのみ検討されるべきである。
高齢者におけるPTEの治療戦略
治療の原則は.臨界期を克服し.血栓を減少または除去し.塞栓症による心肺障害を緩和し.PTEの再発を防止することである。
抗凝固療法
直接的に血栓溶解を促進し.深部静脈血栓症を軽減するものではありませんが.血栓のさらなる進展を防ぎ.致命的なPTEの発生を60～70％減少させ.血栓塞栓症の再発を大幅に抑制することが可能です。
初回抗凝固療法の目的は.死亡と塞栓イベントの再発を抑制することである。 プレーンヘパリンの静脈内投与.低分子ヘパリンの皮下投与.フォンダパリヌクスナトリウムの投与が行われます。 フォンダパリヌクスナトリウムは主に腎臓から排泄されるため.腎不全のある高齢者では慎重に使用する必要があります。
長期抗凝固療法の目的は.致死性および非致死性の静脈血栓塞栓症イベントの予防と血栓症の再発防止にあります。 現在.長期的な抗凝固療法に使用されている主な薬剤はワルファリンです。 抗凝固療法は.国際標準比（INR）を2～3に維持するために.通常.少なくとも3～6ヶ月間行われます。 抗凝固療法中は.出血の兆候を早期に発見し.迅速に治療するため.また出血の合併症を減らすために凝固パラメータをモニターするため.綿密なモニタリングが必要です。
血栓溶解療法
高リスクのPTE患者には.直ちにヘパリンによる初期抗凝固療法を行い.その後.血栓溶解療法を行う必要があります。 現在の血栓溶解剤には.ストレプトキナーゼ.ウロキナーゼ.遺伝子組換え組織型フィブリノゲンキナーゼ（rt-PA）などがあります。 血栓溶解療法の効率は.高齢のPTE患者（70歳以上）と非高齢のPTE患者（70歳未満）で同等であり.主要臓器出血合併症のリスクは高くないことが報告されている。 したがって.高齢のPTE患者に対しては.包括的な臨床評価において.血栓溶解療法の利点と考えられる出血の危険性を比較検討し.個別に治療計画を立てる必要がある。
インターベンション治療
PTEや深部静脈血栓塞栓症で禁忌のため抗凝固療法ができない高齢者では.大きな血栓が肺循環に入る前に遮断し.再発を防ぐ目的で.下大静脈フィルターをカテーテルで留置することが可能です。 インターベンション治療は侵襲的であり.高齢者ではメリットとデメリットを比較検討する必要があります。 カテーテル下での破砕と局所血栓溶解の選択は慎重に行うべきである。
外科的治療
内科的治療の進歩と.高齢者が耐えにくい外科的治療の高い死亡率を考慮し.現在.高齢のPTE患者において肺塞栓療法が考慮されるのは.以下の状況においてのみである：主肺動脈または左右の肺動脈に生命にかかわる短期間の塞栓症がある場合.血栓溶解療法の失敗.血栓溶解療法に対する禁忌症例。
高齢者におけるPTEの予防
静脈壁を刺激する薬剤を避け.深部静脈カテーテルをできるだけ早く抜去し.静脈瘤の治療を積極的に行う。 長時間寝たきりの方には.ベッド上での下肢の積極的な運動や咳の動作を促し.下肢には長めの弾性ストッキングの着用や間欠膨張式圧迫ポンプを使用し.早期のベッドからの移動を促しましょう。
下肢の高凝固性状態や深部静脈血栓症の積極的な治療.特に末梢性深部静脈血栓症の患者は排便をスムーズにすること.心房細動などの素因を改善すること。
大静脈フィルターなどの下肢DVTに対する機械的予防法は慎重に適用されるべきであり.必要であれば.主に出血のリスクが高い患者.致命的なPTE再発のリスクがある患者.抗凝固療法の補助として.適切な使用と最適なコンプライアンスで一時的なフィルターが推奨されることに注意すべきです。