頚椎症患者の大半は.下部頚椎に病変がある。 変性.狭窄.骨棘.不安定性などは病理学的な臨床症状として一般的であり.患者の日常生活.仕事.QOLに深刻な影響を与える。 現在.有効な治療法の一つとして手術があります。 手術の目的は.頚椎の正常な配列と頚椎の湾曲.高さ.可動性を再確立し.頚椎の安定性を保ち.骨性圧迫神経を機能向上させることです。 新しい手術理論の登場と脊椎内固定術の技術向上により.手術の臨床的アプローチは改善され続けています。 本稿では.近年の国内外における頸椎手術の最新の進歩について解説する。
1.前方手術
1.1 前方固定
1.1.1 前頚椎椎間板ヘルニア固定術（ACDF） 1986年にMorcherらにより.前頚椎手術に初めて前頚椎板が使用された。 前方プレートにより強固な内部固定が得られ.明確かつ迅速な結果が得られ.高い体間固定率が得られた。 その後.Eplateなどのパワープレートと通常のプレートを用いて.前頚椎のパワープレートの固定効果を動物実験で比較するという綿密な研究が行われてきました。 術後の平均経過年数は15年.10年であった。
その結果.術後の神経学的改善に2つの手術アプローチで差はなく.頸椎前方固定術では再手術が3例.後方層状形成術ではC5神経ブロック麻痺が1例.難治性の頸軸症候群（AS）.すなわち首や肩や背中の痛みや筋痙攣は5例あったが.二次手術を必要とした例はなかった.と著者たちは述べている。 単発の椎間板ヘルニアであれば頚椎前方固定術が可能ですが.多発のヘルニアや複合頚椎狭窄症では後方層状剥離術が必要です。
Leeらは.より薄いAtlantisプレートとより広いZephirプレートによる前方治療の結果を比較し.AtlantisグループはZephirグループより嚥下障害の発生率が低いことを示し.以下のことを示唆しました。 プレートの厚さは，術後の嚥下障害の発生率と正の相関を示した．
Zephirプレートシステムとチタンメッシュインプラントによる癒合を併用することで.即時安定化が得られ.術後は外固定をせずに短期間の頚椎装具保護で済むため.患者さんの痛みを軽減することができます。 しかし.チタンメッシュインプラント後の合併症の発生率は.文献上.チタンメッシュの脱落や沈み込みにより10％程度と報告されています。
1.1.2 頚部脊柱管前面拡大 頚椎症による脊髄前部組織の継続的圧迫は臨床的によく見られ.1～2節の頚髄の圧迫は.前方アプローチによる圧迫器の直接除去により緩和することができる。 前頚髄圧迫を伴う多節頚部狭窄症の患者さんでは.この手術法では前脊髄圧迫を直接取り除くことはできません。 そこで.複数の椎体を前方中央で縦に分割し.分割した椎体を両側から支えて脊柱管の増大を図る.次のような手術方法が提案されています。 分割によって形成された空洞を利用して頚髄を前方に減圧し.得られた空洞を利用して骨移植を行うことができ.椎体の弾性収縮によって骨移植片に圧力がかかり.安定した骨移植の融合が可能となります。
この手術は.前方分割.骨移植.内固定という比較的新しい手術方法で.理論的には不安定化したセグメントの固定と圧縮されたセグメントの管路拡大の両方を行うことができますが.頚椎前柱を損傷しないか.分割・拡大により両側の椎骨動脈が圧迫されないか.頚椎の不安定化につながらないか.などはまだ臨床的に観察・実証する必要があると思われます。 現在のところ.この手術の報告例は少なく.その有効性についてはさらなる臨床的検証が必要です。
1.1.3 低侵襲手術システム（MISS）は.1964年にSmithらによって.パパインを用いて椎間板髄核を化学的に溶解して腰椎椎間板ヘルニアを治療することが初めて報告され.低侵襲脊椎手術の前段階を明らかにした。 主な低侵襲頚椎手術の副手術として.経皮的頚椎髄核移植術（PCN）.椎間板内電気熱治療（IDET）.頚椎椎間板の高周波焼灼術.脊髄形成術（以下.「Myeloplasty」という。 高周波核形成術（RN）.マイクロ内視鏡下椎間板切除術（MED）などがあります。
近年.椎間板切除術.骨削り術.神経根拡大術のマイクロ器具が数多く改良され.適応を厳密に選択しながら多くの症例を行い.満足のいく結果を得ています。 術中・術後の合併症もなく.この方法は脊柱管狭窄症などの治療にも拡張できると考えられる。 頸椎症や頸椎椎間板ヘルニアに対する頸椎内視鏡下の低侵襲手術は.適応を厳密に選択すれば.容易かつ効果的な手術である。
1.2 前方非融合手術 主な術式は人工椎間板置換術である。 現在.頚椎症の治療は固定術が一般的ですが.頚椎固定術後の上下肢の変性が加速していることが注目されつつあります。 また.固定術は脊椎の生体力学的変化を引き起こし.骨移植や内固定装置による合併症やドナー部の慢性的な痛みも存在します。 また.頚椎前方手術の主な目的は.癒合よりも脊髄圧迫の緩和であり.脊椎外科医にとっては難しい課題となっています。
人工頚椎椎間板置換術（ACDR）は.脊髄の除圧と安定性をもたらしながら.椎間腔の高さ.セグメントの安定性.正常な頚部運動を回復・維持するもので.頚椎症治療における大きな進歩であり.頚椎症の外科的管理に対する新しいアプローチであることが示されました。 Jensenらの報告によると.Bryanの人工椎間板をヒトとオランウータンで8〜10ヶ月間培養したものを取り出し.椎間板内の新生骨の成長を調べたところ.多孔質のコーティングを通して新生骨が内側に成長していることが一般に観察されたという。 Dmitrievらは.10個の頚椎標本において.椎体の回転.屈曲.伸展.側屈時の癒合セグメントの圧力負荷と可動域を.術後の椎体の回転.屈曲.伸展.側屈時の上下のセグメントのそれと比較したと報告しています。
Pickettらは.神経原性および脊髄性頚椎症患者46名を対象に.頚椎前方固定術とBryan人工椎間板置換術の比較臨床試験を報告した。 その結果.人工椎間板置換術は頚椎前方固定術よりも有効であることが判明しました。
Pickettらは.シングルセグメントまたはダブルセグメントの頚椎人工椎間板置換術を受けた20名の患者の術後の頚椎の運動状態を24ヶ月の追跡調査し.頚椎の動きは術後も良好で.椎骨の回転.椎体高.椎体変位に術前.術後の統計的に有意な変化はないことが示されました。 しかし.一連の否定的な報告も見受けられ.BryanらはBryan置換術を受けた146名の患者において.再入院を必要とする様々な合併症の8例を報告しています。
頚椎人工椎間板置換術後の異所性骨化症の発生率に関する臨床研究は.Leungらによって報告された。彼らは90人の患者を選んでBryan人工椎間板置換術を行い.そのうちの16人（17.8%）が発症した。 著者らは.年齢と性別がこの疾患の危険因子であり.高齢の男性で発生率が高いと結論付けています。 人工椎間板の効果が高いといっても.頚椎不安定症に対する人工椎間板の効果についての研究は行われておらず.また.この研究は長い間行われていないため.長期的な結果についてさらに検討する必要がある。
2.後方手術
1960年代.さまざまな原因の頸部脊柱管狭窄症に対して.董方春らが導入した「無蓋式椎弓切除術」が代表的なものである。 ラミナを完全に除去すると.脊椎は完全に減圧され.手術は短期的には有効ですが.臨床的にはそうではありません。 椎弓切除術は.脊柱管狭窄症の場合.クッションギャップが小さく.脊柱管内の圧力が高い.また.様々な咬合鉗子を用いて薄板を切除するため.咬合鉗子が脊髄に繰り返し当たり.脊髄に直接損傷を与えやすい.術後の脊髄不安定.晩雁首変形.広範囲な瘢痕収縮.脊椎管の前後径.再発や悪化の症状を徐々に軽減するなどのデメリットも多く存在します。
1977年.平林は頸椎後方管拡大術.すなわちシングルドアによる頸椎後方手術を考案したが.あらゆる亜型の頸椎症の多くは変性と不安定性という共通の病的基盤を持っており.椎弓板後方除圧や管拡大術を行う際には脊椎の安定性も考慮する必要がある。
1989年.Roy-Camileは頚椎骨折の不安定性に対して後頚椎側板ネジ内固定を初めて報告した。 しかし.従来の頸椎の後方内固定法である脊髄板やワイヤーでは.固定力が弱かったり.適用範囲が限定されるなどの問題がありました。 前方板は頸椎の不安定性の問題の多くを解決できますが.頸椎後方構造へのダメージに対して効果的な安定性を提供するものではありません。
一方.頸椎不安定症に対する外側ブロックプレート固定術は.頸椎の安定性を再確立または回復することを目的とし.スクリューを関節突起に固定し.頸椎の動きを最大限に保存しながら頸椎の安定性を回復する短セグメント固定の特徴による強固な固定を実現するものである。
後方単孔式内固定術は.頸椎不安定症に対するより良い治療法で.管の減圧だけでなく.頸椎後部の強度と安定性を確保することができます。
Lindseyらの生体力学的研究によると.外側ブロックスクリュープレートによる内固定は頸椎のセグメント安定性を屈曲で92％.伸展で60％向上させ.頸椎後部の外側ブロック内固定はインプラント固定率を高め.生体力学的安定性と多面的安定性をより高めるが.棘板を用いた内固定は屈曲でわずか33％安定性を高め.以下には全く効果がないことが示されています。 その延長線上では.まったく効果がなかった。
松村らは不安定な頸部脊柱管狭窄症に対し.層状形成術と後方側板内固定術を併用し.層状形成術で脊髄を減圧.側板内固定術で頸椎を安定化.関節突起と層間骨移植で長期安定化し.減圧と安定化が同じ切開で達成できたことを明らかにしました。
Houtentらは.外側プレート固定による後方減圧術は前方減圧術の合併症を回避し.単純な後方椎弓切除術や整形による後方滑膜症の発症の可能性を低くし.JOAによる神経機能評価では程度の差こそあれ前方手術と同等かそれ以上の効果が得られると結論づけた。 Wangらは.外側頸部ブロック内固定は.強力な三次元内固定を提供し.後頸部緊張帯を再建し.あらゆるタイプの頸椎損傷に高い有効な安定性を提供すると結論付けている。
当院整形外科では現在.頚椎前方除圧術・固定術.経皮吸引式頚椎除圧術.凍結プラズマ焼灼式頚椎除圧術.無蓋椎弓切除術.人工椎間板置換術.後方単孔式内固定.後方層状形成.除圧・固定を伴う後弓固定術を行っています。