代表的な事例
ケース1
糖尿病による不射精：患者十夢は1984年生まれ.配偶者（1984年生まれ）と4年以上同居.避妊せず不妊症.I型糖尿病10年.血糖コントロールにインスリン使用.性生活中の勃起機能はまだ可能.ここ3年で進行性射精量が減少して不射精になるがオルガスムと射精感が存在する。 オナニーも射精せず.精液の放出もない。 血圧.脂質は正常です。 外科的外傷の既往はない。 第二次性徴は正常で.精巣上体や精巣の精管に異常は認められなかった。 性ホルモン値は正常であった。 オナニー後の尿検査は院外で行い.精液は検出されなかった。
オナニー後の尿検査を当院で再度行ったが.やはり精子は検出されなかった。 性ホルモン値は正常であった。 2012年9月.尾側精巣上体穿刺を行い.精子を凍結保存した。
ケース2
糖尿病による逆行性射精：この患者（31歳）とその配偶者（29歳）は2004年に結婚し.配偶者は2005年に初期妊娠の後.自然流産を経験した。 過去5年間.勃起は正常だが.射精の遅れや射精困難.射精量が少ない.あるいは射精しない.射精感や射精オーガズムがある.などの症状があった。 性ホルモンPRL.T値は正常範囲内である。 精巣上体外部穿刺では.数個の不動精子が見つかっただけである。 診察の結果.精巣は正常に発育し.精巣上体精管も正常であった。 マスターベーション後の尿検査では.運動性の精子と合計2000万個の前進性精子が確認された。 糖尿病の既往は否定された。 空腹時血糖値15mmol/Lで外来受診後.内分泌科に紹介された。 血糖コントロール6ヶ月後，逆行性射精が残存しており，II型糖尿病と診断した． 子宮内人工授精（IUI）治療を紹介されました。
分析
射精障害（非射精.逆行性射精）の場合.一次性射精障害と二次性射精障害の区別.陰茎の勃起機能は正常か.射精感やオルガスムはあるか.精液放出はあるかなどが重要なポイントになります。 射精の主な原因は.脊髄損傷.馬尾.後腹膜リンパ節郭清.大腸手術.多発性硬化症.自律神経障害（糖尿病）などの神経性のものと.降圧剤.抗精神病薬.抗うつ剤などの薬理性のものである。
逆行性射精の原因としては.上記2つの他に.先天性ヘミトリゴン機能不全.膀胱外反症.膀胱切除.前立腺切除による膀胱頸部の不完全閉鎖.異所性尿管嚢胞.尿道狭窄.尿道弁.精原肥大による後尿道異常などがあります。 病因は以下の点から詳細に分析することができる。
病歴 不妊症.糖尿病.神経障害.外傷.泌尿器感染症.手術歴.投薬歴などを詳しく調べる必要がある。 特に.患者の排尿・射精の特徴（夜間排泄の有無.主に自慰行為の可否を指す特定の状況での射精.一次性か二次性か.発育歴）および性生理（教育.性的パートナー間の愛情.既存のトラウマ.過去の精神療法）に注意を払う必要があります。
身体検査 泌尿器系.内分泌系.血管神経系の詳細な身体検査。50歳以上の患者には直腸診も必要。 生殖器検査.前立腺の肛門検査.球海綿体筋反射.肛門括約筋の緊張などが必要である。
射精後尿検査 部分的または完全な逆行性射精の有無を判定することができる。純粋な診断目的であれば.重曹を経口せずに尿をアルカリ化し.患者に3～5日間性交渉を控えてもらい.排尿後30分間自慰をして精子を取り出し.膀胱を空にしてすべての尿を採取し.直接または遠心後顕微鏡検査で検査できるようにすることができる。
臨床検査では.血糖値および血漿テストステロン値の評価.プロラクチンおよび脂質代謝の検査.ならびに必要に応じて精嚢.射精管および前立腺の経直腸的超音波検査が必要です。
治療法
糖尿病による射精をしたカップルは.通常の顕微授精の事前準備の後.2013年1月に凍結精子を精巣上体に注入する顕微授精治療を受けました。 パートナーの状態に合わせて.短時間作用型.長時間作用型の排卵プロトコルを選択しました。 14個の卵を得.12個が成熟した。 精巣上体凍結精子を蘇生後.顕微授精を行い.9個が正常に受精し.9個の移植可能胚が得られた。
お二人は2013年9月から11月にかけてIUIを受け.当センターで3サイクルの治療を受けました。 IUIはパートナーの状態に合わせて自然周期を提案し.超音波で卵胞のモニタリングを続け.優勢卵胞が発育・成熟した後.hCG 5 000 IUを筋肉内注射し.hCG注射翌日の午後にIUIを実施します。
尿アルカリ化プロトコール：水250mlに炭酸水素ナトリウム4gを入れ.その日の朝6時から7時の間に経口投与し.その間.患者には水をたくさん飲むように指示し.尿の浸透圧を下げさせる。
翌朝.尿中の精子を採取し.膀胱を空にして20～30分後に射精.500g/minの急速遠心分離で約1mlの沈殿物を残して尿を採取し.密度勾配遠心分離で精子を選別.HTF-HEPESで2回洗浄する。 精子の準備とIUIにかかる時間は.できるだけ短くする必要があります。 第3回IUI精子治療記録：治療前：精液量（マスターベーション後尿）：30ml.精子濃度1000万/ml.前進精子率25％。 処理後：精子懸濁液：0.5ml.精子濃度1500万/ml.前進運動性精子55％。
IUI手術と黄体支持：女性を膀胱切開位にし.子宮頸部を露出させ.使い捨ての授精用チューブ（COOK）に1mlシリンジを取り付け.精子懸濁液を吸引し.仰臥位で腰を高くして約20分間子宮腔内にゆっくりと注入。術後の黄体支持は日常的に行われた。 夫婦のうち1人は3回目のIUIで妊娠に成功し.このたび元気なお子さんを出産されました。
教訓
糖尿病原性射精障害の治療を開始する前に.様々な治療法の長所と短所を患者さんと話し合い.診断治療方針についてしっかりと説明することが大切です。 初診時には性的パートナーが同伴していないことが多いが.再診時には配偶者を同伴させるように医師は努力すべきである。 配偶者には.必要な治療を受けるために専門医を受診するよう勧めるべきです。 また.患者さんとそのパートナーへのカウンセリングや教育も欠かせません。
射精障害による不妊症は.生殖補助医療で治療する必要があります。 患者さんとパートナーの年齢.患者さんとパートナーの心理的問題.カップルの希望と異なる妊娠方法の受け入れ状況.併発する病気などを考慮して決定する必要があります。
クリニックでは.糖尿病の併存を最優先して.射精機能障害の症状を持つ患者を優先的に診察する必要があります。 膀胱鏡検査.精子造影検査.精巣上体吸引などの侵襲的な検査や処置は.明確な診断がない限り使用すべきではない。
画像データ
ケースレビュー
過去20年間.中国の国民経済は急速に発展し.人々の生活水準は急速に向上しました。 中国の疾病スペクトラムは大きく変化し.糖尿病を含む慢性非伝染病が徐々に重要な社会的健康問題となっています。 1996年の情報によると.中国の20歳以上の総人口に占める糖尿病と耐糖能異常の割合はそれぞれ3.2％と4.8％であり.血糖異常者は1億人に迫る勢いであることがわかった。
糖尿病は.血糖値の上昇を特徴とする代謝性疾患の一種である。 血糖値上昇を引き起こす病態生理学的メカニズムは.インスリン分泌の欠陥および/またはインスリン作用の欠陥である。 血糖値の著しい上昇は.多尿.多飲.体重減少.時には多食.目のかすみなどを伴うことがあります。 慢性合併症の中でも糖尿病性末梢神経障害は.有病率が70～90％にも及ぶ.最も一般的な糖尿病合併症の一つです。
末梢神経の脱髄や軸索変性が主な病態で.感覚・運動神経や自律神経が侵されることもあります。 糖尿病性末梢神経障害は.射精障害につながる可能性があります。 また.糖尿病は神経や血管の病理など.さまざまなメカニズムで勃起不全を引き起こします。
射精障害を引き起こす糖尿病の管理は.まず食事管理.運動.血糖値測定.糖尿病自己管理教育.薬物療法などの糖尿病の総合的な治療が必要で.さらに血糖値低下.血圧低下.脂質調整.禁煙などの悪い生活習慣を変えるための対策も併用する必要があります。
次に.射精障害の管理についてですが.勃起障害を併発している場合は.勃起障害を優先して対処します。 脊髄損傷.尿道の解剖学的異常.薬理学的原因がない場合の逆行性射精は.まず薬物療法を試み.順行性に射精するように誘導することがあります。 逆行性射精の中には.傍大動脈リンパ節郭清や植物性神経系の障害の結果として生じるものもあります。 薬理学的治療には.α-アドレナリン系の交感神経刺激薬が含まれることがあります。 また.膀胱頸部圧を高めるために.膀胱が満杯のときに性行為をするよう患者に勧めることもあります。
射精しない患者には.振動刺激により射精反射を誘発することができるが.これには腰仙髄の無傷が必要であり.T10以上の脊髄損傷でより効果的である。 神経因性射精の治療の第一線は.陰茎への振動刺激です。 振動刺激で精子を取り出せない場合は.電気刺激装置を使用することができます。 患者の反射弧が不完全な場合でも.肛門に挿入したプローブで前立腺周辺の神経を電気的に刺激することで射精を実現するもの。
完全な脊髄損傷でない限り.通常.麻酔が必要である。 精子回収のための電気刺激は90％の患者さんで回収に成功しますが.約3分の1が逆行性射精を起こします。 射精しない患者さんの多くは.精液の質が悪いため.やはり生殖補助医療に頼らざるを得ません。 IUIが望ましく.IUIに失敗した患者や精液の質が悪い患者は.陰茎振動刺激や電気刺激装置で精子を採取した後.体外受精や顕微授精を検討することができます。
精子採取のための電気刺激に失敗したり.不可能な場合は.精巣上体穿刺で精子を採取することができます。 精子採取に精巣上体穿刺を行う場合.穿刺部位は精巣上体閉塞や先天性血管欠損症とは異なり.精巣上体頭部から穿刺し.針を尾側へ挿入する必要がある。 精巣上体閉塞や先天性精管欠損症の場合.精子の質は正常とは逆になり.精巣上体の近位部には良質の精子が.最遠位部には非常に質の悪い精子が存在します。閉塞した男性生殖器では.精巣が常に最遠位部で精子を生成しているので.この「生存能力の逆転」が予想されるのです。 これらの精子の再吸収は活発なプロセスである。
遠位に閉塞した精巣上体の多くは.膨張した黄色の尿細管を含み.その内腔は老化し劣化した精子を巻き込んだマクロファージで満たされている。 したがって.高品質の運動精子を得るためには.閉塞した精巣上体の近位端と精巣から精子を採取する必要があります。 実際.閉塞した精巣上体液中の運動精子の密度は1×109/mlにもなることが分かっている。一方.非射精症の患者では精管は開通しており.精子の貯蔵場所は精巣上体の尾部であり.そこからより多くの.より生存率の高い精子が得られる可能性がある。 精子回収に失敗した場合は.精巣上体閉塞や精巣不全の存在を疑う必要があり.その場合は精巣穿刺を行って精子を回収することができる。