再発流産（RSA）は.妊娠中によく起こる合併症です。 外来診療でもオンライン診療でも.患者さんはたくさんいらっしゃいます。 現在知られている原因に加えて.臨床現場では少なくとも40％の患者さんで原因不明とされています。 だから.正常な検査に引っかかっても流産してしまうカップルがたくさんいるんです。 その結果.流産を繰り返す患者さんは.当然ながら不安や混乱.葛藤を抱えることになります。 前回の記事の補足として.クリニックで患者さんからよく聞かれる質問にお答えしたいと思います。 知りたいことが必ずあるはずです。
1.再発流産とは何ですか？
妊娠28週までに3回以上連続して自然流産した場合を反復流産（RSA）または習慣性流産と呼びます。 厳密には.同じ性的パートナーとの間で3回以上連続して自然流産した場合を「反復流産」と定義しています。
妊娠12週以前に発生したものを早期再発性流産（ERSA）.妊娠12週から28週までに発生したものを後期再発性流産（LRSA）と呼びます。 再発流産の多くは初期流産です。
再発流産の発生率は.全妊娠の約1〜5％です。 自然流産は.臨床症状の説明や超音波診断において.胚停止と呼ばれることがあります。
2.生化学的妊娠とは何ですか？ 生化学的な妊娠は自然流産とみなされますか？
生化学的妊娠とは.臨床的妊娠と対比して使われる言葉である。 妊娠5週以内に起こる初期流産で.血中HCGの検出可能な増加や尿中妊娠検査薬の陽性反応があるが.超音波検査で妊娠嚢が確認できず.受精卵が定着しなかったことが示唆される。
超音波検査で子宮内に妊娠嚢が確認された場合.臨床妊娠と呼ばれます。
生化学的な妊娠を「不顕性流産」と呼ぶ人もいます。 しかし.生化学的な妊娠に対する自然流産の明確な定義はありません。
3.自然流産と人工流産の違いについて
中絶とは.妊娠を終わらせる目的で.発達しているが未熟な胚と胎盤を.妊娠24週目以前に手作業で子宮から取り出すことです。
自然流産とは.妊娠28週以前に自然に終了した.体重1000g未満の胎児を持つ妊娠と定義されます。
4.一度の胚性流産で検査を受けるべきですか？
自然流産は通常.非常に偶然性の高いものです。 二人目妊娠の成功率は80％にものぼります。 したがって.医学的あるいは経済的な観点から.多くの検査をする必要はない。 病気の発症や進行は.その症状を繰り返さなければならない。 いつも言っていることですが.若い時の外出時の転倒は不注意としか言いようがなく.頻繁に転倒するようであれば.きちんとしたチェックが必要です。
一度の自然流産で.次の妊娠が悪いとは限りません。 統計によると.4回自然流産しても.次の妊娠で流産を回避できる可能性は50％以上あるそうです。 しかし.そのような既往歴のある患者さんでは.やはり次の妊娠のために適切な配慮が必要です。 例えば.適切な休養は必要ですが.絶対安静は避け.医師の監督のもとで妊娠を守るための対策を強化することが必要です。 ストレスは身体の様々なシステム.特に神経内分泌系に影響を与え.胚の発育や妊娠の維持に悪影響を及ぼす可能性があるため.できるだけうまく調整することが必要です。
5.流産を繰り返す原因は何ですか？
不育症の原因は複雑で.遺伝的要因.解剖学的異常.感染症要因.内分泌異常.前血栓状態.免疫学的要因などが確認されています。 また.約50％が原因不明のままであり.原因不明の再発流産と呼ばれています。
6.自然流産を2回経験していますが.検査を受けたほうがよいですか？
なぜなら.2回連続で自然流産を経験すると.2回目の妊娠での流産率が著しく上昇する可能性があり.流産の再発を防ぐために介入するほど真剣に考えなければならないからです。 したがって.自然流産が2回あった場合には.系統的な検査を行う必要があります。
7.流産に関する体系的な検査に含まれるもの
不育症の検査・治療では.主に原因に着目し.以下のようなことを行います。
凝固検査
内分泌関連検査
免疫学的検査
甲状腺機能検査
糖尿病検診
多嚢胞性卵巣症候群の有無を確認する。
遺伝物質の検査 流産胚の核型分析
カップルのカリオタイピング
子宮の異常の検査.子宮頸管機能の検査など生殖器系の検査
感染因子の検査
再発流産の検査は義務化されておらず.病院によって条件が異なる。 各分野でいくつかのテストがあります。 そのため.患者さんは医師の指導のもと検査を選択する必要があります。
8.検査が正常でも流産することはあるのでしょうか？
再発流産の原因は複雑で.現在知られている原因に加え.少なくとも40％の患者さんが臨床的に原因不明であることが分かっています。 そのため.多くのカップルが「検査は正常でも流産してしまう」という状況に陥ってしまうのです。
最近の生殖免疫学の研究により.これらの原因不明のRSAの50％は.主に免疫因子の異常が関係していることが分かってきました。 その3分の2は.原因不明のRSAの主なタイプであるホモ接合型RSAである。
母体と胎児の免疫バランスの崩れによって起こる流産を指す「自己免疫性RSA」の病態は十分に解明されておらず.排他的診断（染色体.解剖学.内分泌.感染.自己免疫などの要因を排除するための厳格な病因スクリーニングを行って初めて診断されること）となっています。 そのため.医師は多くの検査を指示しなければならない）.特定の医学的検査はなく.統一された治療計画もまだない。 この点については.私はいつも「科学者は働いている.我々は待っている」と言っています。
原因は不明ですが.不治の病であることは間違いありません。 現在の治療法は.免疫グロブリン点滴による積極的免疫療法や受動的免疫療法.漢方薬（補腎・強脾）などがあります。
このように苦労して悩んでいる患者さんには.「医学者は常に研究しているから.気長に待つしかない」とアドバイスすることが多いですね。 今年から開始した着床前異数性スクリーニング（PGS）法は.このような患者さんにとって何らかの助けとなるものです。
正常な検査にもかかわらず流産してしまった場合はどうしたらよいのでしょうか？
9.不育症の治療法について
前述のように.再発流産の原因は複雑であるため.RSAの治療は難しく.現在.医学研究の課題となっています。 現在.再発流産の治療は.抗凝固療法.内分泌療法.免疫療法.生殖器異常の外科的矯正.生殖補助医療など.原因に焦点を当てた治療が行われています。
着床前異数性スクリーニング（PGS）は.原因が不明な患者さんに対して検討されるべきものです。 患者さんはカウンセリングを受け.慎重に選ぶことができます。
10. “免疫療法 “について
積極的な免疫療法を行う。 活性免疫療法は.母体を刺激して自己防御抗体を産生させる免疫療法の一種で.原因不明のRSAに対する一般的な臨床治療法である。 また.臨床的には夫白血球免疫.第三者白血球免疫と呼ばれることが一般的である。 経験則に基づく治療法であり.その必要性と有効性についてはまだ議論の余地がある。 この治療法は臨床の場で広く使われていますが.まだ多くの多施設共同厳密な臨床試験による裏付けが必要です。
11.人工授精や体外受精で妊娠中絶は解決できるのか？
いいえ。 従来の「体外受精」（第一世代または第二世代の体外受精と呼ばれることが多い）は.自然流産や胚性流産の問題を解決することはできません。
12.私は.2回（または3回）流産していますが.システム検査は正常です。
詳しくは — 外来診療 — 正常な検査にもかかわらず流産してしまった場合.どうしたらよいでしょうか？
1.ロシュ転座.相互均衡転座を含む.双方のパートナーに共通する染色体数・構造異常などの染色体異常。 転座の中には診断がつかないものもありますので.診察の上.医師にご相談ください。
2.一般的な単発性遺伝性疾患 例えば.サラセミア.進行性筋ジストロフィーなど。
3.染色体異常の子供（例：トリソミー21）が生まれたが.夫婦ともに染色体が正常である。
4.パートナーの女性の生殖年齢が高く.卵巣機能や卵胞数に応じて胚の異数性スクリーニングを行うオプションあり（年齢が高いと異数性胚ができる可能性があり.流産や先天性愚症の原因のひとつとなる）。
5.原因不明の自然流産を繰り返し.原因不明の胚移植失敗（異数性胚の選択）。
6.有害疾患の原因となる遺伝子のスクリーニング（例：がん遺伝子.白血病患者のHLAマッチング）。